应激性高血糖指数对糖尿病合并急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后造影剂肾病预测价值

陆 婷， 杨柏松， 高婷婷

1.锦州医科大学 北部战区空军医院 研究生培养基地，辽宁 锦州 121000；2.北部战区空军医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110042

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是早期开通病变血管的主要方法。随着PCI的广泛实施，使用含碘造影剂引起的造影剂肾病(contrastinducednephropathy，CIN)也逐渐受到了人们的关注。有研究表明，无论是否合并糖尿病，AMI患者在急性期常出现应激性高血糖，且与CIN风险增加有关[1]。以往研究指出，目前主要依赖患者入院时的血糖来确定应激性高血糖的发生[2]。然而，在糖尿病患者中，入院时血糖升高是由于应激反应还是长期的血糖控制不佳或者两者兼有，临床无法判断。Nathan等[3]研究报道，糖化血红蛋白水平与平均血糖(estimated average glucose，EAG)水平存在线性关系，并通过公式将糖化血红蛋白估算为患者近3个月EAG。基于此研究，有学者提出用入院时血糖减去EAG，以消除长期慢性血糖的干扰，从而更好地评估和量化应激性高血糖[4-5]，进而引出应激性高血糖指数(stress hyperglycemia index，SHI)的概念。本研究通过回顾性分析，探讨SHI新指标对糖尿病合并AMI患者PCI术后CIN发生的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2017年1月至2020年12月于北部战区空军医院行PCI治疗的AMI合并糖尿病的111例患者的临床资料。纳入标准：(1)根据欧洲心脏病学会指南标准诊断AMI，并分为急性ST段抬高心肌梗死和急性非ST段抬高心肌梗死[6-8]，糖尿病定义为既往诊断为糖尿病，或入院时测量糖化血红蛋白≥6.5%；(2)所有患者入院24h内对梗死相关血管行PCI。排除标准：(1)造影剂过敏；(2)严重慢性肾病(肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m2)、血液透析、腹膜透析或肾移植；(3)2周内行其他血管造影或服用肾毒性药物；(4)PCI治疗后72 h内死亡；(5)严重肝功能不全、恶性肿瘤及其他危重疾病。根据SHI中位数(2.48)将患者分为高SHI组(n=56)与低SHI组(n=55)。高SHI组：男性44例，女性12例；平均年龄(63.27±10.19)岁。低SHI组：男性39例，女性16例；平均年龄(63.22±11.96)岁。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 所有患者的临床资料(人口统计学资料、合并疾病及药物、心功能指标、实验室检查、围术期情况)从电子病历系统中收集，入院血糖、糖化血红蛋白由患者入院后采取的第1份血标本获得。SHI定义为入院血糖减去EAG[3]。根据患者不同临床情况，术后采用阿司匹林、肾素-血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类、利尿剂等药物，并采取静脉水化治疗，预防CIN的发生。CIN定义为排除其他因素导致的急性肾损伤后，PCI术后72 h内血清肌酐>44.2 μmol/L或较入院时升高25%。

SHI=入院血糖(mmol/L)-[1.59×HbA1c(%)-2.59]

2 结果

2.1 两组患者CIN发病率比较 在111例患者中，23例(20.7%)患者发生CIN。其中，高SHI组CIN发生率为30.4%(17/56)，高于低SHI组的10.9%(6/55)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 CIN的危险因素分析 单因素Logistic回归分析结果显示，SHI、射血分数值<50%、Killip分级≥Ⅱ级、急性ST段抬高心肌梗死、N末端脑钠肽前体、术后使用利尿剂及水化液体量均与CIN风险增加密切相关(P<0.1)。见表1。多因素Logistic回归分析结果显示，SHI(比值比=1.118，95%可信区间：1.028～1.358，P=0.019)、水化液体量(比值比=1.002，95%可信区间：1.001～1.004，P=0.008)是CIN的独立危险因素。

表1 单因素Logistic 回归分析CIN发生的危险因素

2.3 SHI对CIN的预测价值 经ROC分析发现，SHI预测CIN的ROC曲线下面积为0.673(95%可信区间：0.564～0.783，P=0.011)，最佳临界值为0.36 mmol/L。见图1。68.5%(76/111)的患者的SHI高于最佳临界值。高于最佳临界值患者的CIN发生率为27.6%(21/76)，明显高于低于最佳临界值患者的5.7%(2/35)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

图1 SHI预测CIN的ROC曲线

3 讨论

CIN是AMI患者PCI术后常见的急性院内肾损伤，导致患者住院时间延长以及住院费用增加，目前尚无有效的治疗方法，关键在于预防。因此，探索CIN的危险因素及有效的预防措施至关重要。

表2 SHI预测CIN的发生/例

AMI是心肌细胞急性缺血坏死的危重症疾病，AMI合并应激性高血糖是机体自我保护的一种应激反应。Baydar等[9]的研究表明，入院时急性高血糖水平(血糖>198 mg/dl)与AMI患者PCI术后CIN的发生密切相关。然而，在糖尿病患者中，由于受到基础血糖水平的影响，并不能反映急性血糖升高的水平。本研究通过计算SHI，消除患者入院前长期慢性血糖的影响，反映的是入院血糖较于长期基础血糖的相对升高变化值，同时，可通过SHI指数大小来反映患者血糖应激时急性波动的幅度。本研究结果显示，高SHI组CIN的发生率明显高于低SHI组(P<0.05)，表明CIN的发生不仅与高血糖有关，同时也受急性应激时血糖波动幅度大小的影响。有研究报道，AMI时高血糖水平能加强氧化应激反应，抑制血流介导的内皮依赖性血管舒张功能，导致肾内缺氧和血容量不足[10]。然而，Monnier等[11]指出，在2型糖尿病患者中，与慢性持续性高血糖相比，急性高血糖对氧化应激的触发作用更具特异性。同时，Ceriello[12]的研究表明，急性血糖波动可能增强慢性高血糖所产生的影响。因此，在2型糖尿病患者中，用SHI指数来评估CIN的风险比入院血糖值更可靠。此外，本研究单因素Logistic回归分析结果显示，AMI患者射血分数值、Killip分级、急性ST段抬高心肌梗死、N末端脑钠肽前体、术后使用利尿剂、水化液体量均与CIN风险增加相关；多因素Logistic回归分析结果显示，SHI、水化液体量是CIN的独立危险因素；且ROC分析发现，SHI预测CIN的最佳临界值为0.36 mmol/L，高于最佳临界值患者的CIN发生率明显增加，提示SHI与CIN的发生密切相关，应用SHI能进一步区分CIN高危患者；CIN也与患者AMI的严重程度及血流动力学不稳定有关，术后静脉水化治疗能够有效补充血容量、促进碘造影剂的排除，从而预防CIN的发生。目前，关于降糖治疗能否降低CIN发生率的报道较少。Lee等[13]的研究提出，在AMI患者中，尽可能控制入院急性血糖的波动而不是绝对高血糖的降糖治疗方案，可能会改善患者的预后，但未研究根据患者血糖波动的降糖治疗与CIN发生的关系。因此，需要更多的研究来证实。

本研究存在以下不足之处，样本量相对较少，仅为单中心研究，不免有局限性，还需设计前瞻性大规模多中心研究进一步验证。另外，本研究只探讨了SHI对糖尿病合并AMI患者PCI术后CIN发生的影响，SHI对非糖尿患者的预测价值有待进一步的研究。

综上所述，SHI是糖尿病合并AMI患者PCI术后CIN发生的独立危险因素，可作为CIN发生风险的预测指标。