预见性护理干预对预防骨科患者术后深静脉血栓形成的影响

黄伟琼 蓝海瑜

1.广东省罗定市红十字会医院外科，广东罗定 527200；2.广东省罗定市中医院外科，广东罗定 527200

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是骨科术后常见的并发症之一，多由下肢血液在深静脉腔内异常凝固导致静脉回流障碍，其潜在危险较大，不仅影响骨科患者术后的生活质量，还可能因栓子脱落栓塞肺动脉发生猝死。大量研究报道证实[1-3]，提前必要预防可以有效降低DVT发生率，减少猝死现象。目前，DVT的预防主要集中在术前药物性预防和预见性护理干预，临床效果统计数据表明[4-5]，术前药物性预防常因部分患者自身因素而应用受限，而预见性护理干预作为一种及时安全有效的超前护理措施，通过实施护理技能和提供优质护理服务，达到降低骨科术后并发症的发生率和死亡率的目的。随着快速康复理念的深入推广，本研究通过对162例下肢骨科手术术前和术后的护理干预进行回顾性分析，以探讨预见性护理干预对预防骨科术后患者深静脉形成的影响作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年12月在罗定市红十字会医院和罗定市中医院行下肢骨科手术患者162例为研究对象，纳入标准：①拟符合并近期接受骨科手术治疗；②入院时《Autar DVT风险评估量表》[6]评分＞10分；③年龄≥18岁。排除标准：①有凝血功能障碍者；②术前影像学检查（B超、CT）有血栓形成图像特征；③既往发生过深静脉血栓形成病史者。按护理干预方法不同分成对照组（常规护理干预）81例和观察组（预见性护理干预）81例。对照组男56例，女25例，年龄26～72岁，平均（42.67±3.57）岁；手术类型：股骨骨折36例，胫骨骨折31例，髋关节置换术12例，人工全膝关节置换术2例；观察组男49例，女32例，年龄23～78岁，平均（43.54±3.77）岁；手术类型：股骨骨折39例，胫骨骨折34例，髋关节置换术5例，人工全膝关节置换术3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究为病历资料的回顾性观察研究。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理措施，包括饮食护理、生活护理及术后康复锻炼等。

1.2.2 观察组 实施预见性护理干预措施，患者入院后进行病情评估后，制订针对性的术前和术后护理干预措施。（1）术前护理干预：①健康教育，护士通过健康小册子、PPT等途径给予患者及其家属详细讲解下肢骨折DVT形成病因、机制、临床症状及严重后果等，增强患者及其家属重视DVT意识，促使他们更加配合治疗工作。在饮食方面，提倡以“三低”（低盐、低脂、低胆固醇）为主的膳食结构，多吃富含纤维素、高蛋白质食物，多饮水，且戒烟、戒酒以降低血液粘稠度。在心理方面，与患者建立良好的护患关系，多给予患者传递积极向上等正能量精神鼓励，帮助患者树立面对疾病的坚定信心，进而提升患者的依从性。②体位功能锻炼，入院时指导患者定期进行体位轮换，每天定期按摩大腿、小腿肌肉群，同时休息时需要抬高患肢15°～25°（略高于心脏水平），有利于促进和改善下肢静脉回流。（2）术后护理干预：除了维持术前护理干预外，还根据术后患者评估情况制订个性化护理干预方案。①疼痛干预，疼痛被认为“第五大生命体征”已成为预见性护理必修项目[7]，术后指导患者采取舒适体位卧床休息，密切监护患者患肢疼痛时间、程度及睡眠状况，根据评估情况给予必要镇痛、镇静处理。同时做好患者的心理安抚工作，避免或减少因疼痛出现焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪出现。②康复功能锻炼：护士有计划、有目的指导患者开展患者力所能及的下肢关节（髋关节、膝关节、踝关节等）功能训练，采取以患肢主动运动为主、被动运动为辅原则，时间适宜控制每次10～15 min，3～5次/d。同时协助或指导患者家属每天定期适当按摩患肢肌肉（臀大肌、股四头肌、股二头肌和小腿三头肌等），以促进静脉血向心回流。（3）早期预防措施，预见性护理干预关键在于早期预防，可以通过常规的机械方法（医用减压弹力袜、间隙气压装置及踝压力泵等）压迫下肢静脉血向心流动，改善微循环，防止凝血因子集聚形成血栓。

1.3 观察指标及评价标准

两种护理干预措施对患者术后1周下肢深静脉血栓形成发生率、凝血指标（D-二聚体水平）、住院时间及服务满意度评价进行观察比较。①采用彩色多普勒超声诊断仪检测股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉等血流速度，记录下肢DVT形成发生率；②D-二聚体是纤溶蛋白溶解后的特异性产物，是目前临床上预测下肢DVT形成的最重要的实验室指标，血浆D-二聚体水平＜0.5 mg/L作为排除DVT的临界值[8]。③护理服务满意度评价，根据本科室情况制订护理服务满意度调查表，效度系数为0.94，信度系数Cronbach"s α值为0.85。包括健康宣教、服务态度、护理技能及预防措施等4个维度20个小项，每个维度分值为25分，每个小项分值为5分，总分为100分，分为非常满意（＞90分）、满意（70～90分）、一般（40～69分）及不满意（＜40分）。总满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件分析处理，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后下肢DVT形成发生率比较

术后观察组患者下肢DVT形成发生率为3.70%（3/81），明显低于对照组的14.81%（12/81），差异有统计学意义（χ2=5.951，P=0.015）。

2.2 两组患者手术前后D-二聚体水平及住院时间比较

两组患者术前D-二聚体水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组护理干预1周后D-二聚体低于术前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组平均住院时间天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后D-二聚体水平及平均住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术前后D-二聚体水平及平均住院时间比较（±s）

组别 n D-二聚体水平（mg/L） 平均住院时间（d）术前 干预1周后 t值 P值对照组 81 3.07±0.81 1.15±0.29 20.085 0.000 42.66±5.39观察组 81 2.86±0.69 0.64±0.16 18.600 0.000 29.37±4.53 t值 1.776 13.858 16.988 P值 0.078 0.000 0.000

2.3 两组患者护理服务满意度比较

出院后观察组护理服务满意率为92.60%，明显高于对照组的71.61%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理服务满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 骨科术后诱发下肢DVT的条件

DVT是下肢骨外科的常见病和多发症，Aviram等[9]研究发现，下肢DVT形成与其深静脉内皮损伤、管腔内血流缓慢及血液保持高凝状态存在密切关系，是多种因素共同作用结果。在本研究手术类型中，以膝关节、髋关节骨折为主，其次为关节置换术，其诱发DVT主要危险因素为骨折损伤、手术时间及术后缺乏康复锻炼，与相关研究[10-11]等报道相近似。其原因可能是：①术前骨折损伤是术后DVT形成的潜在诱因，骨折残端会损伤深静脉内皮，导致深静脉壁的电荷发生改变，抑制纤溶系统抗凝异常，导致血液凝固性增高。同时在骨折破损处引起血小板粘附、聚集，使管腔内血流缓慢，从而形成血栓。②术中时间长短是术后DVT形成的重要诱因，手术过程对患者来说也是一次创伤，术中对患肢血管、软组织损伤，激活血液中部分组织因子（FⅦa、FⅩa和凝血酶），增加血液黏稠度，导致管腔内血流瘀滞，为血栓的形成提供了有利条件。手术时间越长，形成血栓机率越大。③术后缺乏康复锻炼是DVT形成的关键诱因，由于术后患肢处于长时间制动状态，当缺乏主动或被动患肢康复功能锻炼，会导致下肢肌肉“踝泵”出现功能障碍，致使深静脉血液回流速度减慢，诱发血栓形成。

因此，上述相关因素无论何种骨折类型都导致术后DVT形成的发生率增高。

3.2 预见性护理干预有效预防骨科术后下肢DVT形成作用分析

下肢DVT是目前世界性骨科术后难以攻克的并发症之一，其一旦发生，将直接影响患者的后续康复护理治疗、延长住院时间及降低生活质量。预见性护理干预是一种创造性舒适护理模式，采取入院时整体护理评估、术前护理风险识别及围手术期护理干预活动等护理计划来减少或避免术后并发症的发生。临床护理实践研究显示[12-13]，预见性护理干预凸显患者围手术期的护理管理优势，实现早发现、早治疗、早康复目的，关键在提高早期预防意识。在本研究结果中，观察组的应用效果比对照组具有以下优势：①术后下肢DVT形成的发生率更低，这可能因为观察组通过在术前增强患者对下肢DVT形成的知晓度，指导体位功能锻炼等预热运动，在一定程度上促进患肢血液运行畅通，从而减少DVT的危险因素诱发，达到关键预防目的。②D-二聚体是反映静脉纤溶活性及凝血情况的敏感指标，对术后下肢DVT形成具有较高的预测价值；两组术前和术后各自组间比较结果显示差异有统计学意义（P＜0.05），这提示术后护理干预可以有效减少DVT形成的发生率，同时观察组术后D-二聚体水平均值位于临界值（＜0.5 mg/L）附近，明显低于术后对照组（P＜0.05），提示预见性护理干预意义重大，能够在减少DVT形成基础上促进患者早日康复。③观察组实施预见性护理干预的针对性强，能够促进护患关系，提高患者的依从性，加快患者康复进程，有效缩短患者术后住院时间，进而提升患者术后护理服务满意度。同时高质量护理干预也促进患者早日康复，加速患者的流转出院，形成互相促进作用。这充分提示预见性护理干预在术后减少下肢DVT并发症具有良好的护理干预效果，与相关研究报道[14-15]相一致。

综上所述，预见性护理干预能够有效预防和降低骨科术后下肢DVT形成的发生率，提高患者护理质量和护理服务满意度，促进患者早日康复。