常规治疗联合氨溴索治疗分泌性中耳炎患者的Meta分析▲

黄晓青 张宏亮 林忠秋 丘岳

广西医科大学第一附属医院药学部，南宁市 530021

最新的世界耳鼻咽喉科学联合国际共识将无任何耳部感染迹象的中耳积液称为分泌性中耳炎(otitismediawitheffusion，OME)，是指一种以患者中耳积液及听力下降为主要特征的疾病[1]。美国每年大约有220万人被诊断为分泌性中耳炎，50%～90%儿童在5岁之前曾罹患该病[2]。治疗分泌性中耳炎的主要目的是减少中耳黏液产生，因此氨溴索作为一种黏液溶解剂在临床上被广泛应用[1]。为探讨常规治疗联合全身应用氨溴索治疗分泌性中耳炎患者的有效性及安全性，本研究通过Meta分析对其进行了系统评价，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 应用计算机检索CBM、CNKI、VIP、WanFang、PubMed、EMbase和Cochrane图书馆数据库。中文检索词：分泌性中耳炎、氨溴索。英文检索词：ambroxol，otitis media，Otitis Media with Effusion(OME)，secretory otitis media(SOM)。检索年限从数据库建库至2020年2月。以Pubmed为例，检索策略见表1。

表1 Pubmed检索策略

1.2 文献入选标准 (1)文献类型：RCT；(2)研究对象：符合《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[3]中分泌性中耳炎的诊断标准，排除手术鼓膜穿孔及合并肿瘤患者、哺乳或妊娠期妇女；(3)干预措施：常规治疗+口服或静脉注射氨溴索；(4)结局指标：治疗总有效率。

1.3 文献筛选 根据上述纳入排除标准，由2名独立的研究人员对每篇文献的题目和摘要进行审读和评价，确定入选文献。对有争议的文献由2名研究人员共同讨论后决定。提取纳入文献的第一作者、发表年份、样本量、干预措施、治疗总有效率、随访时间等相关资料。

1.4 RCT方法学 采用Cochrane协作网的偏倚风险工具进行评价。

2.3.1 试验组与对照组患者的治疗总有效率比较 共纳入7个RCT研究，含991例患者。其中2项研究[4，8]为静脉注射氨溴索，5项研究[5-7, 9, 10]为口服氨溴索；4项研究中730例患者以有效例数作为疗效评价指标，3项研究中327耳以有效耳数作为疗效评价指标。以治疗例数作为疗效评价指标的4项研究的Meta分析结果显示，试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义[OR=4.39，95%CI(2.55～7.56)，P<0.05]；以治疗耳数作为疗效评价指标的3项研究的Meta分析结果显示，试验组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义[OR=2.26，95%CI(1.37～3.73)，P=0.001]。见图2。

2 结 果

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评估 纳入的7项研究均来自中国，其基本特征见表2，偏倚风险评估结果见表3。

图1 文献筛选流程及结果

2.1 文献检索结果 检出相关文献692篇，经逐层筛选后，最终纳入1篇英文、6篇中文文献，包含7个RCT研究[4-10]。文献筛选流程及结果见图1。

表2 纳入的7项研究的基本特征

表3 纳入的7项研究的偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

其余参数同2.4，在滚筒转速12 r/min和母液与去离子水体积比不同的条件下进行滚镀。不同浓度下所得镀层的光亮度差别细微。相对而言，母液与水的体积比为1∶1时镀层更光亮。

1.5 统计分析 采用RevMan5.2软件对提取的资料进行统计分析。二分类变量采用比值比(OR)为效应指标，连续性变量采用均数差(MD)为效应指标，各效应量均采用95%CI表示。采用χ2检验分析各研究结果的异质性，并用I2判断异质性大小，若P>0.1，I2<50%则认为多个同类研究具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在异质性，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型，并行亚组分析；若P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，而采用描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。

图2 试验组与对照组患者治疗总有效率比较的Meta分析

分泌性中耳炎的发生与患者咽鼓管功能障碍、颅面部畸形、感染、胃食管反流、免疫反应等有关。临床上治疗分泌性中耳炎患者的主要措施有使用糖皮质激素、减充血剂和抗组胺药、黏液溶解剂、抗生素、咽鼓管吹张术、咽鼓管注药、咽鼓管球囊扩张、鼓膜穿刺抽液、鼓膜切开、鼓膜切开置管及其他手术治疗[11]。

图3 试验组与对照组患者不同频率气导听力水平比较的Meta分析

3 讨 论

2.3.2 试验组与对照组患者不同频率气导听力水平比较 共纳入2个RCT研究[5，8]，试验组患者在0.5 kHz、1.0 kHz、2.0 kHz三个频率的听力均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。

GNAT内隐测量的信度方面，曾率等[27]的研究中得到GNAT的分半信度在0.5左右，本研究中GNAT测评程序的折半信度为0.534，均高于Nosek等[26]在GNAT研究中介绍的折半信度为0.2的数值，但都未达到0.8的较好程度，原因可能在于：①GNAT中的d’值为二分类变量，不易获得较高相关；②GNAT内隐测量集中研究的自杀意念问题，其社会环境的同质性较高，无法获得统计上的高相关.

在当今这个充满挑战的时代，工业化要求不断改进产品的数量和质量，工作岗位也将较少体力劳动而更多脑力劳动，较少机械化更多电子化，较少例行公事更多随机应变，较少的稳定性和更多的易变性，这些都要求每个人为了生存而更多地思考，而且需要数学思考。数学是思维的体操，学习数学可以培养、锻炼自身的逻辑思维能力。按新课标的精神，不仅要让学生学会必要的知识，更重要的是让学生掌握一定的技能，为学生将来的发展打下一定的基础，这足以说明数学并非真像有些学生说的那样无用。教师要想方设法提高数学的魅力和趣味，加强学好数学结果的诱惑力。

对于优等生，可以做一些提高练习题，对于中等生可以做一些综合运用题；对于学困生来说，他们能顺利地完成基础练习题就算过关了。其中最关键的是要做好知识的复习与巩固。有些知识在短时间内学生是掌握了，但在日后如果不加以复习，可能老师在前面付出的劳动就白费了。常常听到孩子会说：“我忘了”或是“这道题我上一次考试都对”，等等诸如此类的话，就证明我们的后续工作不到位。所以，知识在于巩固。

咽鼓管的黏膜具有类呼吸道黏膜特征，能产生表面活性物质。表面活性物质主要由磷脂多糖和蛋白质组成，具有降低气-液界面表面张力的作用，有利于咽鼓管打开。分泌性中耳炎患者咽鼓管分泌的表面活性物质减少，咽鼓管管壁表面张力升高，咽鼓管开放不利，功能障碍。氨溴索治疗分泌性中耳炎主要是通过促进患者咽鼓管表面活性物质的合成和分泌，特别是对中耳黏膜和咽鼓管的刺激，从而提高咽鼓管腔内的纤毛活力，促进积液排出，消除鼓室积液；氨溴索作为黏液溶解剂还可溶解、稀释咽鼓管及鼓室分泌物，降低其黏度，促进其排出[5]。

本研究共纳入了7篇关于静脉注射或口服氨溴索治疗分泌性中耳炎患者的RCT，Meta分析结果显示，常规治疗联合静脉注射或口服氨溴索治疗分泌性中耳炎，可显著提高患者的疗效，改善患者听力，治疗安全性良好。但本研究纳入的文献质量不高、纳入的研究较少，仅2项研究采用了随机方法，很可能存在比较严重的偏倚；仅检索了中、英文公开发表的文献，存在潜在的发表偏倚；患者除进行常规治疗联合氨溴索治疗外，联合了其他的辅助治疗措施，如抗生素、鼓室吹张等，分析因素会受到混杂因素影响；此外氨溴索的给药途径和疗程不统一。因此，本Meta分析结果的可靠性还有待进一步验证。