腮腺浅叶部分切除术治疗腮腺多形性腺瘤的临床研究

许志亮，林晨阳，罗艳荣，曾宾华，陈玉琳

(中国人民解放军联勤保障部队第909医院耳鼻喉颌面外科，福建 漳州 363020)

腮腺多形性腺瘤占全部腮腺肿瘤的60%～70%，是颌面外科的常见病、多发病[1]。该病无疼痛、瘙痒等明显自觉症状，且生长较为缓慢，多数为在腮腺部位出现缓慢生长的无痛性活动包块[2]。因腮腺多形性腺瘤发生恶变的概率较高，故应尽早给予相关治疗以阻止其恶变[3]。手术切除是目前治疗腮腺多形性腺瘤最有效且唯一的手段。腮腺浅叶切除术(superficial parotidectomy，SP)是临床常用术式，但术后并发症较多，导致预后不佳[4]。腮腺浅叶部分切除术(partial superficial parotidectomy，PSP)可缩小正常组织的切除范围[5]，但其适应证和疗效还存在一定争议。鉴于此，本研究通过对比采用SP、PSP治疗腮腺多形性腺瘤患者的临床疗效，以期为该病治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年2月至2019年2月我院收治的腮腺多形性腺瘤患者92例，根据不同的手术方法分为SP组(45例)和PSP组(47例)。SP组男26例，女19例；年龄28～67岁，平均(39.82±7.53)岁；肿瘤直径1.0～3.0 cm，平均(1.96±0.82)cm；病变部位：耳前区24例，腮腺后下区21例。PSP组男30例，女17例；年龄30～66岁，平均(39.14±6.47)岁；肿瘤直径0.8～4.0 cm，平均(1.92±0.74)cm；病变部位：耳前区26例，腮腺后下区21例。2组临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①术前确诊为良性肿瘤；②经MRI检查确诊，肿瘤直径均≤4.0 cm；③具备手术指征。排除标准：①病灶与周围组织粘连；②肾功能异常；③腮腺深叶、全叶或副腮腺发病；④随访期间失访；⑤临床资料不完整；⑥合并精神障碍、认知功能障碍、沟通障碍。

1.2 方法

2组患者由同一组团队完成手术操作，均根据肿瘤大小及位置设计切口，予以气管插管全身麻醉。

SP组给予常规S型切口，从耳屏前方开始，向下绕过耳垂至乳突，往下呈弧形绕过下颌角，于距下颌下缘2.0 cm处切开皮肤及皮下组织，暴露全部腮腺浅叶翻瓣，从腮腺咬肌筋膜的浅面翻开皮瓣，顺向或者逆向解剖面神经，逐步分离面神经主干和分支，切除腮腺浅叶。术后将皮瓣复位，常规美容缝合，术区加压包扎5～7 d。

PSP组予以改良V型、N型等美容切口，将皮肤和皮下组织切开，暴露全部腮腺浅叶翻瓣，解剖肿瘤附近面神经分支，解剖范围主要是离肿瘤周围0.5～1.0 cm的正常组织，切除肿瘤后结扎剩余腮腺正常组织的残端，保留腮腺的主导管，将腺体断面缝合，对创面进行彻底止血。

1.3 观察指标

记录2组术中出血量、手术时间、切口长度、解剖面神经分支数。采用GE Staream 3200iX R/T型SPECT显像仪检测2组患者术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月的唾液腺显像，对比2组术后唾液腺的分泌功能(分泌差)，分泌差=正常侧分泌值-患侧分泌值，差值越大，表明患侧术后损伤越大。采用体像担忧问卷(body image concern inventory，BICI)[6]、身体意象量表(body image scale，BIS)[7]评估2组患者术前、术后6个月、术后12个月的外貌负性情绪以及身体意象状态。记录2组患者暂时性面瘫、面部凹陷畸形、耳颞神经综合征、耳垂及耳周皮肤麻木等并发症发生率。术后随访12个月，记录2组患者的复发情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者手术相关指标比较

PSP组手术时间、切口长度均短于SP组，术中出血量、解剖面神经分支数均少于SP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者手术相关指标比较

2.2 患者腮腺分泌功能比较

2组术后3个月、6个月、12个月腮腺分泌功能的分泌差均较术前增加(P<0.05)；2组术前及术后3个月腮腺分泌功能的分泌差比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PSP组术后6个月、12个月腮腺分泌功能的分泌差均低于SP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者腮腺分泌功能比较

2.3 患者BICI、BIS评分比较

2组术前、术后12个月BICI、BIS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6个月BICI、BIS评分均较术前增加，但PSP组均低于SP组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后12个月BICI、BIS评分均较术后6个月降低(P<0.05)，但与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者相关量表评分比较分)

2.4 患者并发症及复发情况比较

SP组10例(22.22%)出现并发症，其中暂时性面瘫4例，面部凹陷畸形2例，耳颞神经综合征2例，耳垂及耳周皮肤麻木2例；PSP组3例(6.38%)出现并发症，其中暂时性面瘫1例，面部凹陷畸形1例，耳垂及耳周皮肤麻木1例。2组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.753，P=0.029)。术后随访12个月，SP组复发率为2.22%(1/45)，PSP组复发率为8.51%(4/47)，2组比较差异无统计学意义(χ2=1.769，P=0.184)。

3 讨论

腮腺多形性腺瘤在发病过程中常由于肿瘤周围包膜不完整，对周围神经、组织、器官造成侵蚀，故常给予切除治疗[8]。SP是指在生理解剖上保留面神经的手术，其主要适应证范围为边界不清、直径较大的腮腺肿瘤[9]，但由于该术式切除的腮腺组织较多，术区范围大，手术时间长，术中损伤大，术后并发症多，易影响患者面部美观；同时该术式对于直径小、边界清晰的腮腺肿瘤，切除大部分的腮腺组织易造成额外损伤，存在一定的局限性[10]。近年来PSP术式因其面神经损害较小、切除范围较小而受到学术界广泛关注[11]。既往PSP术式的适应证范围仅包括腮腺后下级和腮腺浅叶其他部位直径<1.5 cm的良性肿瘤，随着医疗技术的进步，肿瘤直径≤4 cm的腮腺浅叶良性肿瘤也同样可采用PSP治疗[12]。然而有学者认为PSP保留的腺体较多，可能存在肿瘤切除不完整等情况[13]。因此，有关2种术式疗效的优劣仍存在一定争议。

本研究结果显示，PSP组患者手术时间、切口长度、术中出血量、解剖面神经分支数均优于SP组，考虑可能是因为PSP切除的组织较少，减少了术中出血量，同时切除的组织涉及的解剖面神经分支数也相对更少，因此也缩短了手术时间[14]。本研究中，2组患者术后腮腺分泌功能均有所改善，其中2组患者术后3个月的分泌功能无差异，可能是因为此阶段的患侧腮腺导管侧支循环未完全建立，导致2种术式的疗效差异不显著[15]。而PSP组术后6个月、12个月的腮腺分泌功能优于SP组，分析认为行SP治疗的患者导管被结扎，分泌的唾液无法排出，腺泡萎缩，分泌功能逐渐丧失，加之SP手术损伤的神经末梢相对较多，神经冲动分配腺泡的分泌较弱，致使SP组患者的腮腺分泌功能恢复较PSP组差[16]。既往有研究显示，行SP治疗的患者术后12个月的唾液腺功能仅能恢复至术前的20.00%，而行PSP治疗的患者唾液腺功能可恢复至术前的70.00%[17]，本研究结果与之基本类似。此外，腮腺多形性腺瘤术后形成的面部切口可导致患者过度忧虑，进而引起身体意象状态恶化，降低其生活质量。本研究通过对外貌负性情绪及身体意象状态进行评分发现，PSP组术后6个月的BICI、BIS评分均低于SP组，可见PSP术式较小的切口可减轻患者对外貌的负性情绪，缓解患者身体意象状态恶化。本研究结果还显示，PSP组术后并发症发生率也明显低于SP组，可能的原因为PSP术式可保留完整的腮腺咬肌筋膜，且术中对耳颞神经和副交感神经损伤小，减少了耳垂及耳周皮肤麻木、耳颞神经综合征的发生[18]；PSP术式解剖面神经分支较少，其余分支被保护，面神经暴露较少，牵拉时间较短，减少了面神经损伤的发生，有利于减少暂时性面瘫、面部凹陷畸形的发生风险[19]；PSP术式可保留腮腺主导管，使残留腺体分泌的涎液顺利排出，进而有效减少了并发症的发生。复发率方面，因SP可有效控制肿瘤复发，故一直作为临床治疗的标准术式，而本研究显示，PSP组患者的复发率并未明显增加。但有研究认为，PSP术式会增加腮腺多形性腺瘤的复发率[20]，本研究结果与之存在一定差异，可能是患者个体差异导致。因此，确切的结论还有待进一步的大样本量、长时间随访加以论证。

综上所述，与SP相比，PSP治疗腮腺多形性腺瘤患者，可优化手术相关指标，并改善其身体意象状态和腮腺分泌功能，减轻外貌负性情绪，降低术后并发症发生风险，且不增加复发率。