竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞促进食管癌腔镜手术患者快速康复

苗 民，刘 伟，饶丽华，张 振，陈 斌，戴体俊

(1.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院麻醉科，江苏 宿迁 223800；2.徐州医科大学附属宿迁医院麻醉科，江苏 宿迁 223800；3.徐州医科大学麻醉药理学教研室，江苏 徐州 221004)

Forero等[1]于2016年首次报道竖脊肌平面阻滞(erectors spinae plane block，ESPB)用于治疗严重胸部及背部神经病理性疼痛，ESPB作为一种将局部麻醉药物注射至椎体横突与竖脊肌深面之间的新型躯干神经阻滞技术，能够使局部区域获得较好的镇痛效果[2-3]。胸科手术后，患者由于害怕疼痛不敢呼吸及疼痛缓解不良，会明显增加其胸部感染及术后肺不张等并发症发生的风险，因此，有效地处理胸科手术后的急性疼痛能够降低这些并发症发生率，有利于患者的快速康复[4-5]。既往研究大多采用常规全身麻醉联合胸部神经阻滞，其对胸部切口的镇痛效果较好，但对胸—腹腔镜下食管癌三切口手术(颈部、胸部及腹部切口)的颈部及腹部切口的镇痛效果不佳[2-3]。目前，关于竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞三种阻滞联合应用的报道较少，本研究拟探讨竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞对老年胸—腹腔镜下食管癌三切口手术患者的镇痛效果，以期为这类患者提供更有效的镇痛方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

前瞻性选取2018年10月至2020年5月于南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院全身麻醉下行胸—腹腔镜下食管癌三切口手术的80例老年患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组40例。对照组患者实施常规麻醉方法，观察组患者在常规麻醉方法的基础上采用竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞。2组患者性别、年龄、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院伦理委员会审批通过后实施，所有患者及其家属均知情同意。纳入标准：①年龄>60岁；②行胸—腹腔镜下食管癌三切口手术；③ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①术前凝血功能异常；②对麻醉药物过敏；③穿刺部位感染；④病态肥胖(BMI>35 kg·m-2)。

1.2 方法

患者进入手术室后，连接Philips Intellivue MP 50型监护仪的血压、心电图、脉氧饱和度等监测探头，常规开放右侧锁骨下静脉，行左侧桡动脉有创穿刺。对照组患者的全身麻醉诱导药物为依托咪脂(江苏恩华药业股份有限公司，批号：YT180921)0.3 mg/kg+维库溴铵(辰欣药业股份有限公司，批号：1809090711)0.2 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福药业，批号：01A10091)0.4 μg/kg，可视喉镜引导下行单腔气管导管插管(男：7.5#气管导管，插管深度为23 cm；女：7#气管导管，插管深度为21 cm)，固定导管后连接麻醉机通气(潮气量5～8 mL/kg，呼吸频率14～16次/分钟，吸呼比1∶2)。患者麻醉维持药物为瑞芬太尼(宜昌人福药业，批号：00A11021)0.005 mg·kg-1·h-1+1%丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号：16PA6456)3.0 mg·kg-1·h-1+阿曲库铵(上海恒瑞医药有限公司，批号：18021512)0.6 mg·kg-1·h-1，术中根据患者的生命体征情况调整丙泊酚及瑞芬太尼的用量。术后使用静脉镇痛泵镇痛，镇痛药为舒芬太尼250 μg+地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批号：1807292)20 mg+生理盐水共计250 mL，背景剂量为3 mL/h，单次给药剂量为2 mL，锁定时间为15 min。

观察组患者在对照组麻醉的基础上行竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞：取左侧卧位，于胸7棘突右侧2 cm处消毒铺巾(手术一般选取右侧进胸)，局部麻醉后进针，碰到骨质后后退2～3 mm，注入0.44%罗哌卡因(辰欣药业股份有限公司，批号：1809170913)20 mL，根据患者的皮层厚度置入镇痛导管3～4 cm，回抽无血且注射通畅后妥善固定；胸腔镜下手术结束后，患者改为平卧位，行左侧颈丛阻滞(手术一般选左侧颈部切口)，选取左侧胸锁乳突肌后缘中点进针，颈深丛及颈浅丛分别注射0.44%罗哌卡因5 mL；腹部手术结束关腹前，注射0.44%罗哌卡因12 mL行腹横肌平面阻滞。术后使用留置的竖脊肌阻滞导管进行镇痛，镇痛药物为0.18%罗哌卡因440 mg+舒芬太尼50 μg+生理盐水共计250 mL，背景剂量为 4 mL/h，单次给药剂量为4 mL，锁定时间为30 min。

1.3 观察指标

采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分评价2组患者T1(术后1 h)、T2(术后6 h)、T3(术后12 h)、T4(术后24 h)以及T5(术后48 h)静息时和咳嗽时的疼痛情况，分值为0～10分，得分越高，表明患者的疼痛程度越重；记录2组患者术中丙泊酚及瑞芬太尼用量。统计2组患者苏醒延迟、拔管时间、恶心呕吐、苏醒期躁动以及转入ICU例数等麻醉苏醒期相关情况以及皮肤瘙痒、肺不张、按压镇痛泵次数、住院时间以及睡眠质量评分等术后相关情况。睡眠质量采用自制睡眠质量评价量表进行评价，评分范围为0～100分，患者根据睡眠质量自行打分，评分越高表明睡眠质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者不同时间点VAS评分比较

观察组患者T1、T2、T3、T4及T5静息时和咳嗽时VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者术后不同时间点VAS评分比较分)

2.2 患者丙泊酚及瑞芬太尼用量情况比较

对照组术中丙泊酚及瑞芬太尼用量均高于观察组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 患者丙泊酚及瑞芬太尼用量比较

2.3 患者麻醉苏醒期相关情况比较

2组患者在苏醒延迟、拔管时间、苏醒期躁动以及转入ICU方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组患者恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 患者麻醉苏醒期相关情况比较(n=40)

2.4 患者术后相关情况比较

与对照组比较，观察组患者术后皮肤瘙痒、肺不张发生率较低，按压镇痛泵次数较少，睡眠质量评分较高，住院时间较短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。皮肤瘙痒患者予止痒药物涂抹，数天后自行缓解；肺不张患者鼓励其咳嗽、咳痰和吹气球等呼吸功能锻炼，数天后肺复张。

表5 患者术后相关情况比较(n=40)

3 讨论

胸—腹腔镜下食管癌三切口手术并发症少，能够达到全食管切除的目的，已经广泛应用于临床，但胸科手术会对胸壁组织造成较大损伤，术后极易出现剧烈的疼痛。而术后剧烈的疼痛容易对患者呼吸功能的锻炼造成不良影响，进而导致缺氧、肺不张，加重其心理负担，还会影响睡眠质量，阻碍患者的快速康复[6]。

胸段硬膜外阻滞能较好地改善患者术后疼痛，但其存在脊髓损伤及硬膜外血肿的风险，术中可能会发生持续性低血压，且正在或即将使用抗凝药物以及合并凝血功能异常的患者不宜使用该阻滞方法。此外，胸椎旁神经阻滞也有发生血管损伤、神经损伤、气胸以及全脊髓麻醉的风险，且相关操作较为复杂，初学者需学习较长时间才能掌握。

竖脊肌起自人体髂嵴的后部及骶骨背面，覆盖人体整个脊柱区，向上分出三群肌束，纵行排列于人体躯干背面的脊柱两侧沟内，是人体背肌中最大及最长的肌肉。竖脊肌阻滞时，局部麻醉药物可以向头、尾两端进行扩散，且相关的注药位置非常接近椎间孔，能够浸润脊神经的神经根背侧及腹侧支，进而发挥较好的镇痛效果，已经广泛应用于临床。马丹旭等[7]对胸腔镜下肺叶切除患者行单次竖脊肌平面阻滞，患者术后切口疼痛显著改善，且不良反应发生率显著降低；邓康等[8]运用竖脊肌平面阻滞自控镇痛于胸外科术后镇痛，患者的疼痛评分及不良反应发生率降低，住院时间缩短，一定程度上促进了患者康复。本研究结果显示，观察组术后各时间点VAS评分及并发症发生率均较对照组低，与以上研究结果一致。有研究表明，术后疼痛会严重影响患者的睡眠质量，而良好的镇痛能够显著改善患者的睡眠质量[9-11]。本研究结果显示，相较于对照组，观察组患者通过实施竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞，达到了较好的镇痛效果，患者的疼痛程度明显减轻，因此睡眠质量更高，与上述文献结果基本一致。

本研究总结竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞用于胸—腹腔镜下食管癌三切口手术的优势如下：①全身麻醉药物使用量较少，患者苏醒迅速，可减少苏醒延迟发生率；②由于有完善的镇痛措施，患者苏醒期疼痛程度较轻，苏醒期躁动的发生率较低；③胸—腹腔镜联合三切口食管癌根治术患者的手术创伤较大，尤其是胸部的手术切口及胸腔内的创伤较重，呼吸运动会带动手术切口及创伤部位疼痛，苏醒期患者由于疼痛刺激，不敢呼吸，潮气量及呼吸频率不足，不能及时拔除气管导管，常需送入ICU过渡，一定程度上增加了患者的住院费用，延长了住院时间，而竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞能够为患者提供完善的镇痛，使患者能够及时恢复正常的呼吸模式，及早拔除气管导管；④由于使用较少的全身麻醉药物，患者的相关系统功能恢复较快，药物的残余作用较少，术后不良反应及相关并发症少，住院时间也明显缩短，有利于患者术后快速康复[12-15]。

综上所述，竖脊肌联合腹横肌平面及颈丛神经阻滞可以显著改善胸—腹腔镜下食管癌三切口手术患者在静息时以及咳嗽时的疼痛程度，减少麻醉药物的使用量，缩短麻醉苏醒期，降低术后不良反应及并发症发生率，提高患者的睡眠质量，还能显著降低术后非计划转入ICU率，缩短住院时间，促进患者术后快速康复。