乳腺假血管瘤样间质增生的超声表现分析

苏岳霖，王 涌

复旦大学附属华山医院超声科，上海 200040

乳腺假血管瘤样间质增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia of the breast，PASH）是一种良性的肌成纤维细胞增生性病变，镜下表现为裂隙状假血管腔。PASH常与其他乳腺疾病伴随出现，在约23%的乳腺标本中被偶然发现，但结节性PASH相对罕见，乳腺活检的检出率＜40%［1］。国内外关于PSAH的相关报道较少，2012—2019年于复旦大学附属华山医院行乳腺手术并经病理学检查确诊为PASH的患者共有10例，现对这10例患者的超声图像特点及相关的病理学特点进行分析。

1 资料和方法

1.1 资料

收集2012—2019年因乳腺肿瘤于复旦大学附属华山医院就诊，并经术后病理学检查证实为PASH的患者共10例。患者均为女性，年龄21～59岁，平均年龄40岁。其中1例为绝经后，10例均未摄入激素类药物。9例为患者无诱因发现乳房可触及肿块就诊，其中1例肿块偶感刺痛，1例有压痛，余肿块均无压痛；另1例患者为非肿块型PASH，该患者为外院体检行乳腺X线摄影时提示右乳中央区多发斑点、不定形钙化灶［根据乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分类标准分为4类］，遂来复旦大学附属华山医院就诊。

1.2 检查仪器

采用荷兰Philips公司的iU 22、德国Siemens公司的Acuson S2000、日本Hitachi公司的EUB-8500超声诊断仪，采用频率为7.5～14.0 MHz的线阵探头，对患者所有肿块进行二维及彩色多普勒超声检查。

2 结 果

2.1 超声表现

9例患者超声图像表现为平行位生长肿块，1例为无肿块型，仅表现为局部回声减低伴点状钙化灶，BI-RADS 0类。9例肿块型中7例均表现为边界清晰，椭圆形，低回声，部分内部回声欠均匀（图1A），其中1例内部见小条状无回声区（图1B），BI-RADS 3类；1例表现边界清晰，形态欠规则，伴可疑钙化，BI-RADS 4a类（图2）；1例表现为边界清晰，椭圆形，以实性为主囊实混合性病灶，BI-RADS 4b类（图3）。

图1 8例PASH BI-RADS 3类超声图像

图2 1例PASH BI-RADS 4a类超声图像

图3 1例PASH BI-RADS 4b类超声图像

3 讨 论

PASH是一种良性的间质细胞增生性疾病，Vuitch等［2］于1986年首次报道。2012年PASH被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）划分为良性间叶肿瘤，镜下表现为裂隙状假血管腔。该病的发病机制未确定，但研究［3］表明，该疾病好发于绝经前女性及使用激素替代患者，所以多数学者［4］认为其发病与激素相关。

PASH的超声表现呈现多样性，Choi等［5］从形态、边缘、分界及后方回声变化等方面回顾并分析46例PASH患者超声图像发现，28例表现为椭圆形，19例边缘光整，36例分界清晰，内部回声18例为混杂回声，17例为低回声，30例无后方声影。文中提到3例具有典型特征的图像表现为内部有小的囊肿或血管通道。Mercado等［6］回顾并分析13例PSAH患者，其中11例表现为低回声，6例表现为内部回声不均匀，9例边界清晰，13例均为平行位生长，且均无后方声影，13例中3例表现为内部囊性结构。

本研究中9例表现为平行位，其中7例为边界清晰，低回声，与其他研究［5-6］结果基本相似。结合其他学者［5-6］及本研究结果发现，PASH肿块常表现为椭圆形，平行位生长，边界较清晰，内部回声以低回声为主，BI-RADS分类多为3类。本研究中1例表现边界清晰，形态欠规则，伴可疑钙化，BI-RADS 4a类，但该患者行乳腺X线摄影未发现钙化灶。典型的PASH图像表现为肿块内见囊状或假血管样无回声腔隙，本研究中1例患者出现内部条状无回声区特征，此特征曾在Solomou等［7］对PASH的磁共振成像图像特点研究中得到证实。 关于PASH内部是否伴有钙化，不同学者结论不同，Choi等［5］总结发现46例PASH内均无钙化，邓小丽等［8］关于PASH的综述中也认为，PASH内均无钙化形成。但本研究中1例无肿块型PASH超声检查及乳腺X线摄影图像均可见点状强回声，这与Celliers等［9］报道相吻合，其73例PASH患者乳腺X线摄影中，仅10.7%伴钙化，后证实钙化是因伴发纤维囊性变、局灶非典型导管上皮增生、导管原位癌等病变所致，笔者认为本研究中的1例钙化可能与病理学特征上伴发导管上皮增生相关。

PASH病理学特征：大体检查时，PASH表现为可触及的包块，呈界限清楚的光滑结节，切面均质，黄褐色到灰色，与纤维腺瘤的大体表现类似；显微镜检查，可见致密胶原化、瘢痕样间质内相互吻合的腔隙。一些腔隙的边缘有梭形成纤维细胞，与内皮细胞相似。腔隙内无红细胞，非真正血管网，即“假血管”结构［1］。部分PASH超声图像表现为肿块内部的条状囊性无回声区即与病理学中“假血管”结构相对应。

无论是超声图像或大体病理学所见，PASH都与纤维腺瘤表现相似，纤维腺瘤病理学特征为腺体及纤维间质的增生［10-11］，超声图像上纤维腺瘤内部回声较多表现为条索样变化［12］，并常伴有粗大强化钙化灶，两者鉴别点在于，典型PASH图像中会出现小条状无回声区（即假血管腔）。

另外PASH还需要与病理学上同属血管病变的血管肉瘤相鉴别。血管肉瘤为最常见的乳腺肉瘤，约占恶性肿瘤的0.05%，可分为原发性和继发性两种。原发性较罕见，患者患侧乳腺常表现为红肿或淤青样改变，类似炎性反应或外伤，继发性血管肉瘤常继发于乳腺癌放射治疗后［13］。超声图像上乳腺血管肉瘤无典型肿块占位效应，病灶边缘与周围正常乳腺结构逐渐移行，无明确边缘［14］。PASH患者常表现为无诱因的可触及包块，乳腺外观无改变，且超声图像常表现边界较清晰的低回声肿块。两者在超声图像及病史上鉴别相对容易。

综上所述，PASH是相对罕见的良性间质细胞增生，超声图像缺乏特异性，但以BI-RADS 3类较多见，易与纤维腺瘤相混淆，临床上应重视其鉴别诊断，典型PASH图像中部分会出现小条状无回声区（即假血管腔）。