超声诊断乳腺化生性癌的价值

巩海燕，栗翠英，王 慧，查海玲

南京医科大学第一附属医院超声诊断科，江苏 南京 210029

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the breast，MBC）占浸润性乳腺癌的0.2%～5.0%［1］，是一种罕见的乳腺癌。MBC可完全由化生成分构成，也可由非特殊类型乳腺癌和化生成分混合构成。临床表现无明显的特殊性，淋巴结转移少见，血行转移常见，预后较差，复发率较高［2-3］。该疾病超声特征多以个案报道为主，本文旨在探讨超声在诊断MBC中的应用价值，以加深对其临床病理学特征的认识。

1 资料和方法

1.1 资料

回顾并分析2015年1月—2019年12月于南京医科大学第一附属医院术前行双侧乳腺超声检查并经手术后病理学检查证实的26例MBC患者，其中鳞状细胞癌11例，间叶化生癌14例，纤维瘤病样化生癌1例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频探头LA523，探头频率为3～12 MHz。

1.2.2 方法

患者取仰卧位，双手上举，充分暴露双乳，全面检查双乳各个象限、乳晕区及腋下区，根据2013年版美国放射学会（American College of Radiology，ACR）乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS）标准［4］，观察病灶位置、大小、形态、边缘、内部回声、后方回声、钙化等，并应用彩色多普勒血流显像，观察病灶内部及周边血流的多少及分布、阻力指数（resistance index，RI），血流采用Adler半定量分析［5］。判断标准：0级，肿块内无血流；Ⅰ级，少量血流，可见1～2处点状血流或短棒状血流；Ⅱ级，中等血流，可见3～4处点状血流或1根管壁清晰的血管；Ⅲ级，丰富血流，可见4处以上点状血流或2根以上管壁清晰的血管。同时观察双侧腋窝淋巴结，包括淋巴结大小、形态、皮质厚度、淋巴门结构、血流分布等指标。

1.2.3 BI-RADS分类

对所有肿块进行BI-RADS分类，BI-RADS 3类考虑为良性病变，BI-RADS 4类考虑疑似恶性病变。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，以病理学检查结果为诊断金标准。计量资料用±s表示，均数的比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特点

患者均为女性，年龄34～75岁，平均（53.38±11.22）岁。肿块最大直径为1.2～7.0 cm，平均（2.60±1.26）cm，其中鳞状细胞癌（3.26±1.55）cm，间叶化生癌（2.17±0.72）cm，纤维瘤病样化生癌1.3 cm。左乳15例，右乳11例。外上象限15例（57.69%），内上象限4例（15.38%），内下象限1例（3.85%），外下象限6例（23.08%）。在肿块大小方面，鳞状细胞癌与间叶化生癌差异有统计学意义（P=0.028），鳞状细胞癌直径较大，间叶化生癌次之。

2.2 二维超声

26例肿块中，19例（73.08%）肿块内部呈低回声，7例（26.92%）呈囊实性回声，其中1例为间叶化生癌，6例为鳞状细胞癌；18例（69.23%）肿块内部回声不均匀；14例（53.85%）肿块边缘光整；13例（50.00%）肿块形态不规则；21例（80.77%）肿块平行于皮肤；8例（30.77%）肿块内部伴微小钙化，2例（7.69%）伴大钙化；2例（7.69%）后方回声衰减，13例（50.00%）肿块后方回声增强，11例（42.31%）肿块后方回声无改变；19例（73.08%）腋窝淋巴结发生转移。在内部回声、腋窝淋巴结状态方面，鳞状细胞癌、间叶化生癌及纤维瘤病样化生癌三者间差异有统计学意义（P=0.031、P=0.033），而在内部回声均匀度、边缘、形态、方位、钙化、后方回声等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。与间叶化生癌相比，鳞状细胞癌多表现为囊实性回声，腋窝淋巴结无转移（表1）。

2.3 彩色多普勒超声

1 2例（4 6.1 5%）肿块内部血供丰富（Ⅲ级），7例（26.92%）肿块内部血供中等（Ⅱ级），4例（15.38%）肿块内部血供少量（Ⅰ级），3例（11.54%）肿块内部无血供（0级）。20例肿块血流RI＞0.7，占76.92%。在Adler分级、RI值方面，鳞状细胞癌、间叶化生癌及纤维瘤病样化生癌三者间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 MBC二维超声及彩色多普勒超声特征 n（%）

鳞状细胞癌、间叶化生癌及纤维瘤病样化生癌的二维超声及彩色多普勒超声图像分别见图1～3。

图1 鳞状细胞癌超声图像

图2 间叶化生癌超声图像

图3 纤维瘤病样化生癌超声图像

2.4 BI-RADS分类

根据BI-RADS标准，9例肿块评为BI-RADS 4b类，17例肿块评为BI-RADS 4c类，超声诊断恶性符合率为100%。

3 讨 论

依据组织形态学特征，2012年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）女性生殖系统肿瘤分类［6］中，MBC被归入非特殊型化生癌，包含低级别腺鳞癌、纤维瘤病样化生癌、鳞状细胞癌和梭形细胞癌。间叶分化化生癌，包含骨和软骨化生、混合型化生癌和肌上皮细胞癌。MBC多在乳腺导管癌的基础上不同比例地由腺上皮向非腺间质组织转化，包括上皮组织、间叶组织或其他异质成分［1］。与乳腺浸润性癌相比，MBC表现出不同的生物学行为。

本研究中的MBC患者多为绝经后妇女，肿块较大，最大直径为1.2～7.0 cm，与颜红菊等［7］报道的1.5～7.0 cm相符。超声特征多表现为低回声，内部回声不均匀，边缘光整，形态不规则，平行于皮肤，无钙化或微小钙化，后方回声无改变或增强，腋窝淋巴结发生转移，Adler分级为Ⅱ～Ⅲ级的多见，RI＞0.7，部分征象与乳腺浸润性癌相同，超声诊断恶性准确度高，与Bian等［3］研究结果部分相似。Yang等［8］报道MBC多呈良性肿块特征，如形态规则、内部回声均匀等。Al Sayed等［9］报道MBC腋窝淋巴结转移率低于乳腺浸润性癌，对MBC超声特征报道的差异较大，可能与MBC的病理学亚型不同有关。与间叶化生癌相比，鳞状细胞癌多表现为直径较大、呈囊实性回声、腋窝淋巴结无转移。囊实性回声与病理学上鳞状细胞癌切面常有囊腔相符［10］。肿瘤直径较大与其呈侵袭性生长相符［11-12］。

本研究中，鳞状细胞癌肿块较大，内部回声不均匀，形态不规则，边缘不光整，伴微小钙化，内部多出现囊性坏死，后方回声增强，血供丰富，RI＞0.7，腋窝淋巴结无转移，部分征象与乳腺浸润性癌超声表现相似，呈现侵袭性生长［11-12］，可能与鳞状细胞癌的囊壁外层纤维包裹不完整有关［13］。与间叶化生癌相比，鳞状细胞癌肿块直径最大，易出现囊性变，可能与其呈侵袭性生长，生长过快致出现囊性部分相关［14］。肿块呈囊实性易导致出现后方回声增强的超声表现，二者相符。

本研究中，间叶化生癌肿块较大，呈低回声，内部回声不均匀，边缘光整，形态规则，伴微小钙化或大钙化，后方回声增强，血供较丰富，RI＞0.7，腋窝淋巴结发生转移。间叶化生癌伴有软骨化生时后方回声可增强，伴骨化生时内部可见大小不等钙化，后方回声衰减［7］，超声表现的差异与其内化生成分不同有关［15-16］。

本研究中，纤维瘤病样化生癌仅1例，肿块直径较小，呈低回声，内部回声均匀，边缘光整，形态不规则，非平行于皮肤，无钙化，Adler分级为Ⅰ级，RI≤0.7，后方回声无改变，腋窝淋巴结发生转移（图3）。相关研究［17］中纤维瘤病样化生癌多呈现良性肿块特征，与本研究中超声表现部分相符，可能与纤维瘤病样化生癌的细胞形态温和相关［10］。

综上，MBC超声表现多以恶性征象为主，超声诊断其为恶性准确度高，但本研究病理学亚型及患者数有限，今后将加大样本量，进一步探讨MBC的超声特征。