肝硬化门静脉血栓的预防和治疗

□李进军

门静脉血栓形成(portal vein thrombosis，PVT)是指发生在门静脉系统，包括门静脉主干、分支和肠系膜上静脉、脾静脉及肠系膜下静脉的血栓。门静脉系统血栓形成是在门静脉高压症患者中较为常见的并发症。PVT尤其好发于有过手术干预病史的门静脉高压症患者，其症状、体征多样，如为慢性血栓，则多有侧支循环形成代偿，而不会造成严重并发症；如发生急性血栓，使门静脉主干、甚至肠系膜上静脉完全栓塞，则可能会引发肝功能衰竭、难治性腹水、便血、肠梗阻，甚至肠道淤血坏死等严重后果。另外，PVT可加重或诱发门静脉高压性出血、肝性脑病，并可影响肝移植后生存率。

门静脉血栓在肝硬化的自然病程中具有重要意义，而且阻塞性门静脉血栓可以作为失代偿期肝硬化的重要标志。

一、PVT的损害更多是隐匿而持久的

1.门静脉供给肝脏约70%的血液，门静脉血流不畅，入肝血流减少，肝功能进一步受损，甚至引起肝功能衰竭。

2.门静脉压力升高，产生难治性腹水。

3.自然分流途径受阻，食管胃底曲张静脉再形成，引起再出血。

4.胃黏膜淤血状态持续，加重门脉高压性胃病。

5.肠壁静脉回流障碍，肠黏膜屏障功能受损，容易诱发腹腔感染。

6.门静脉正常解剖被破坏，影响以后可能实施的肝移植手术。因此，对PVT的预防及早期规范治疗尤为重要。

二、PVT的发病机制

1.血流动力学异常。门静脉血流速度下降、侧支循环形成。而门静脉直径越大，血流速度就会越慢，也易形成血栓。肝硬化门静脉高压症患者脾脏体积越大，脾静脉直径越宽，越易发生PVT。

2.凝血功能异常。肝硬化时尽管有多数凝血因子的水平下降，但同时伴有凝血因子Ⅷ水平升高，同时抗凝因子如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶等水平下降，与肝硬化PVT形成相关。脾切除患者术后短期内血液中的血小板数量可急剧升高，血液呈高凝状态，易形成血栓。

3.遗传易感性。多项研究认为基因突变是肝硬化患者PVT形成的相关危险因素。

4.曾有研究发现肝硬化患者行曲张静脉硬化治疗后PVT发病率高于普通肝硬化患者，从而认为硬化治疗可能是PVT形成的危险因素之一。既往出血病史也是术后门静脉血栓发生的重要危险因素。

三、PVT的诊断与分级

1.临床表现：急性门静脉血栓形成时，易出现难以控制的腹水和上腹痛。患者若较长时间无法得到有效治疗可能出现肠梗阻及肠出血，甚至发展为肠穿孔及腹膜炎，未经及时治疗的患者病死率可高达50%。慢性门静脉系统血栓形成可因胃肠道淤血和肝脏门静脉血流灌注不足，临床常表现为上腹疼痛、腹泻、发热等，无明显的特异性，其体征也不典型，其误诊率较高。

2.实验室检查：当血小板上升到500×109/升以上时，血栓形成的可能性明显增加，血清D-二聚体的升高对于判断血栓形成过程亦有重要意义。

3.影像学检查：彩色多普勒超声是目前最为经济、有效、无创性的PVT首选检查方式。增强CT扫描提高诊断的准确性。CT可以同时观察门静脉和肝脏的病变。MRI检查不但可判断血管闭塞，且随着磁共振血管造影术的应用，MRI检查已被用于判断门静脉系统的血流方向，预测血栓形成的趋势。

4.PVT的分级标准最常采用Yerdel的分级方法。Ⅰ级：门静脉阻塞程度小于门静脉管腔50%，局限未向肠系膜上静脉延伸；Ⅱ级：门静脉阻塞程度在50%～100%，有或没有向肠系膜上静脉延伸；Ⅲ级：门静脉及近端肠系膜上静脉完全阻塞，而远端肠系膜上静脉尚通畅；Ⅳ级：门静脉及肠系膜上静脉完全阻塞。

肝硬化脾切除术后门静脉血栓形成的治疗原则是改善微循环、解除血小板聚集，防止血栓进一步进展。应根据病情的缓急和严重程度选择合理的治疗策略。①抗凝治疗：抗凝治疗可以使42%～100%的患者获得再通。抗凝剂通常选用低分子肝素或维生素K拮抗剂。②溶栓治疗：溶栓是急性门静脉血栓治疗的另一选择，对于慢性门静脉血栓患者疗效较差。尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂是最常用的2种溶栓剂。③介入治疗：经颈静脉门静脉溶栓治疗(TIPS)采用肝内穿刺通道，在溶栓的同时也降低了溶栓所致出血风险。④手术治疗：对于急性PVT并出现肠坏死迹象的患者，应尽早采用外科手术治疗。手术治疗PVT的目的一方面是去除门静脉血栓，另一方面也可根据情况将坏死肠管及其系膜一并切除。

针对同时存在肝硬化及PVT的门静脉高压症，其规范化的预防和治疗方案还有待进一步研究完善。PVT误诊率较高，导致患者早期未能得到及时、有效的治疗。在临床工作中，应重视该疾病的诊断，加强综合分析判断，早期发现并采用相应治疗措施，使患者从中受益。