补虚益损手法治疗肩周炎的临床疗效及红外热像图分析

汤子寒,赵 焰,周 晶,3，曹必伟,罗昱君,肖 尧,温 涛

(1. 湖北省中医院，湖北 武汉 430061；2. 湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074；3. 湖北中医药大学，湖北 武汉 430065)

肩周炎是一种以肩部疼痛伴肩关节功能受限的疾病，其疼痛具有昼轻夜重的特点。本病病程长，难以忍受的疼痛和肩关节活动受限不但影响到患者的生活质量，还会加大患者心理负担，迁延日久甚至诱发抑郁[1]。肩周炎的疗法较多，中医推拿就是一种常用的肩周炎外治疗法，可以减轻疼痛，改善肩关节功能，但是肩周炎的疗效评估通常以患者主观感受为依据，难以客观体现，影像学检查虽可以反映生理变化，却不适用于评估疗效。红外热像(Infrared thermography,IRT)是一种简单、准确、无创且无辐射的体表温度测量技术，通过探测人体发出的红外辐射，计算体表各个部位的温度值，并转换成数字信号，在显示屏上呈现出可视的热图。操作者可以测量热图上任何一个选定区域的最高、最低和平均温度或某个点的温度。临床研究发现，IRF可以准确测量出颈[2]、腰[3]、膝[4]疼痛时局部的异常发热，并且这种温度变化会随着疼痛减轻而改善。因此本研究除了观察补虚益损手法治疗肩周炎的疗效外，还探讨了IRF作为肩周炎客观疗效评估技术的可行性。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照《肩关节周围炎》[5]中肩周炎诊断标准。①病史：病程长短不一，由外伤或者着凉等原因引起；②症状体征：肩关节疼痛，压痛，活动受限；③影像检查： 急性期X射线检查一般呈阴性，慢性期X射线平片可见到肩部骨质疏松，或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

1.2纳入标准 符合上述诊断标准；年龄30～65岁，性别不限，病程≥1个月；治疗前1周未接受其他肩周炎治疗；坚持2周内完成10次治疗；治疗期间不接受其他肩周炎治疗；签署知情同意书。

1.3排除标准 患有各种肿瘤疾病者；各种急慢性传染病者；各种肩部外伤、皮肤破损者；怀孕妇女及哺乳期妇女；肩部外伤急性期、肩关节脱位、化脓性肩关节炎、肩关节结核、严重骨质疏松等者；依从性差或不能耐受者。

1.4一般资料 2019年10月—2020年1月通过网络信息和招张贴广告的方式在湖北省中医院门诊及武汉市内招募30例肩周炎患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各15例。2组患者年龄、性别、病程、既往史、病侧、体质指数(BMI)、VAS评分、constant-murley肩关节评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求，且患者自愿参与研究。

表1 2组肩周炎患者基本资料比较

1.5治疗方法 观察组采用补虚益损手法治疗，对照组采用传统手法治疗。2组手法均是20 min/次，1次/d，治疗5次后休息2 d，疗程12 d。

1.5.1补虚益损手法 参照《太极推拿》[6]手法技巧，讲究“绵沉宽厚、松巧透畅”，主要采用按揉法、弹拨法，治疗全程使患者感觉到舒适，没有痛苦。患者取坐位，医生位于患者侧方，以拇指螺纹面为主要着力点，主要按揉肩周疼痛部位，频率稍慢，60次/min左右，并对周边进行大范围放松，最后以轻柔的拍击法结束。

1.5.2传统手法 参照《推拿治疗学》[7]肩周炎部分。①肩周疼痛部位施用法或拿揉法，配合肩关节被动活动，以缓解痉挛，促进松解。②点压、弹拨肩井、天宗、秉风、肩贞和曲池、手三里、合谷等穴，以酸胀为度，配合弹拨痛点及粘连部位，以解痉止痛，剥离粘连。③环转摇动肩关节，幅度由小到大，再做肩关节内收、外展、后伸及内旋扳动，配合拔伸法以松解粘连，滑利关节。④抱揉、搓揉、拿捏肩周，然后牵拉提抖。最后从肩部到前臂用搓法反复3～5遍。

1.6观察指标

1.6.1疼痛评分 采用VAS量表评估患者疼痛等级。使用一面均匀标记数字0～10的直尺，“0”代表无疼痛，“10”代表最高级别疼痛。评分时，将无刻度的一侧面向患者，让患者在尺上标出代表自己疼痛程度的位置，有刻度另一侧对应的数字即为疼痛评分。

1.6.2肩关节评分 医生依据改良constant-murley肩关节评分量表询问和检查患者，并在相应条目上打分。各条目分数总和即为肩关节功能总评分，分数越低肩关节功能越差。

1.6.3红外热像图检查 室温为22～25 ℃，检测时波动不超过1 ℃，空气湿度为45%～57%，无明显气流，无强噪声与电磁源。受试者脱去上衣，先在检测环境中静坐20 min，待呼吸、心率平稳并无汗时检测。受试者取坐位，双上肢伸直稍外展，掌心向前，依次转换面朝方向，使肩正前区、正后区、正外侧区对向红外热像仪探头，医生通过操作平台，将观测区域调至图像正中，然后调节聚焦，在图像显示最清晰时取图，依次取正前、正后、正外侧观测区域的图像。正后观测区域为：上臂上2/3；肩胛内侧线以外，平肩胛下角水平线以上；肩部最上缘以下。正前观测区域为：上臂上2/3；胸骨缘以外，胸骨剑突水平线以上；肩部最上缘以下。正外侧观测区域为：上臂上2/3；肩部最上缘以下，肩及上肢前缘以后，肩及上肢后缘以前。

2 结 果

2.12组治疗前后VAS疼痛评分、肩关节功能评分比较 治疗前2组VAS疼痛评分、改良constant-murley肩关节功能评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组VAS疼痛评分均较治疗前明显降低，改良constant-murley肩关节功能评分均较治疗前明显升高，且观察组VAS疼痛评分明显低于对照组，改良constant-murley肩关节功能评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肩周炎患者治疗前后VAS评分、肩关节功能评分比较分)

2.22组红外热像图检查结果比较 热图上患肩高温区明显较多，并以痛点为中心分布，越靠近痛点中心温度相对越高。治疗前2组△T比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组△T均较基线降低，而观察组的△T降低更明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肩周炎患者治疗前后患肩疼痛区域与正常区域温差比较

3 讨 论

肩周炎临床分急性期、慢性期、功能恢复期三期，肩部疼痛和肩关节功能障碍是其主要临床表现，对患者日常生活影响较大。该病病程长，而且没有可靠的证据证明肩周炎能够良好地治愈[8]。Kim等[9]调查234例肩周炎患者发现，2年后仍有20%的患肩在忍受VAS评分≥3分的疼痛，以及近40%的患肩仍有功能障碍。从中医来看，正气不足是本病内因，《济生方》曰“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”，痹病由机体亏虚，皮肤腠理卫外不固，而感受风寒湿邪所致。从流行病学来看，本病女性发病多在50岁左右，男性多在60岁左右，约当“女子七七”“男子八八”之年，《素问·上古天真论》言：“女子七七,任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……丈夫八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”女子七七、男子八八之时，机体正由盛转衰，正气相对不足，这正是肩周炎发病年龄的机体特征，正如《素问·评热病论》讲“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。外伤及劳损是本病的诱因，《灵枢·天年》曰“五十岁，肝气始衰……”，肝肾同源，肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨易伤。由此可见“补虚益损”符合辨证施治之要。观察组补虚益损手法采取的太极推拿技巧，融合了太极理念和传统手法技巧，推崇以柔克刚，刚柔并济，治疗时接触面积大，频率低、刺激轻，力度以患者可承受且舒适为度，如《医宗金鉴》所云“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也”，补法之理蕴含其中以治其本。此外，观察组重点在疼痛部位采取太极弹拨法以松解粘连、解痉止痛，然后大面积按揉以行气活血，疏经通络，对症施治以治其标。本研究中，补虚益损手法组的疼痛减轻和功能改善均优越于传统手法组。

肩周炎的重要病理变化是局部无菌性炎症反应。炎症反应可以引起局部发热，炎症反应产生的炎症介质直接激活和致敏痛觉感受器是产生疼痛的重要原因[10]。Cher等[11]发现滑囊组织HMGB1和IL-33的过度表达可以提高肩周炎患者夜间疼痛和严重疼痛的频率，而HMGB1和IL-33可以诱导滑液中的巨噬细胞释放IL-1、BIL-6、TNF-α等炎症因子。另外，炎症反应会促进肩关节纤维化。Akbar等[12]发现肩周炎滑囊病理组织的成纤维细胞活化标记物的表达明显提高，体外标准培养条件下，病理组织的IL-6、IL-8、CCL20等炎症因子表达也高于正常滑囊组织，而且炎症因子反过来又会激活滑囊组织的纤维化表达。因此炎症因子引起组织水肿、粘连，导致初步的关节活动受限，然后炎症因子与成纤维细胞和肌成纤维细胞互相作用，促进滑囊等组织的纤维化，造成肩关节粘连[13-14]。肩周炎症状的改善多伴有炎症因子水平的下降。陈有国等[15]发现肩部症状改善后，肩关节积液和滑囊厚度也都有所好转，同时外周血IL-6、IL-10和TNF-α等炎症因子水平降低。唐铭含等[16]用温针灸治疗肩周炎后，伴随肩部症状改善，介导神经源性炎症的S物质和CGRP水平也降低。本研究发现，与非疼痛区域和健侧肩部对比，患者疼痛区域呈现异常高温改变，这与郭艳萍等[17]研究的发现很相似。治疗后疼痛区域的温度降低，观察组△T从(1.22±0.33)℃降低至(0.84±0.09)℃，对照组△T从(1.13±0.32)℃降低至(0.94±0.15)℃，这是一种客观的改善，在临床疗效更好的观察组更明显。由此可见，局部炎症反应是热图上高温改变的病理基础，而温度的降低是炎症反应改善的结果。所以，IRT凭借其对温度的敏感性，可以客观反映局部炎症反应是否好转。因此IRT作为肩周炎疗效评估的客观指标具有一定的可靠性。

但是本研究样本量太少，没有随访调查，没有分析IRT与评价指标的相关性，缺乏生化指标数据等诸多不足之处，将来还需要更严谨的研究进一步探讨本研究的结论。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。