两种材料CAD/CAM髓腔固位的高嵌体修复无髓后牙缺损的临床对比研究

周 敏 许雯倩 王占刚 向映辉 高小芳

现代根管治疗技术的进步使得许多大面积缺损的患牙得以保留。但由于失去了牙髓的持续营养，无髓患牙脆性增加，抗力下降，易发生折裂[1]。传统冠部修复方式有全冠、桩核冠，但牙体预备量大，操作复杂。因此，对无髓后牙的微创智能修复成为研究热点。椅旁计算机辅助设计和计算机辅助制作（computer aided design and computer aided manufacturing，CAD/CAM）技术的应用为传统口腔治疗注入了新的活力。

近年来随着陶瓷材料和粘接系统的发展，由CAD/CAM系统制作的髓腔固位的高嵌体成为根管治疗后牙齿冠部修复的一种热门选择[2]。它的特点是备牙量少、固位力强、并对牙龈组织刺激性小。而关于CAD/CAM髓腔固位的高嵌体的材料选择也有很多：传统玻璃陶瓷类（如Vitablocs MarkⅡ）、加强型玻璃陶瓷类（如IPS e．max CAD）、纳米复合材料类（如Lava Ultimate）等。其中加强型玻璃陶瓷较传统型具有更好的挠曲强度和断裂韧性。而树脂渗透陶瓷则兼具陶瓷材料的强度以及树脂材料的韧性[3]。此次研究选取了IPS e.max CAD和Lava Ultimate两种典型CAD/CAM材料，分别在无髓后牙上制作髓腔固位的高嵌体，对比探究两种修复材料的临床效果。

资料和方法

1.病例资料：选取2018年1月～12月于常州市口腔医院牙体牙髓病科就诊的87例患者根管治疗后缺损磨牙90颗，随机均分为2组，男女比例为3:2，最小年龄20岁，最大年龄48岁，平均年龄为（35.97±7.73）岁。对照组和观察组分别制作IPS e.max CAD和Lava Ultimate髓腔固位的高嵌体。纳入标准：①已行完善根管治疗，X线片根尖无暗影或3个月以上未见扩大趋势；②损及1个以上牙尖，或造成1个以上的牙尖成为薄壁弱尖；③邻面缺损区龈端齐龈或位于龈上；④牙周状况良好；⑤及颌位关系正常，对颌牙为天然牙；⑥患者全身健康状况良好，同意回访。

2.材料与设备：CEREC AC椅旁CAD/CAM全瓷修复设计系统（Sirona，德国）；SonicFill声波流体树脂（Kerr，德国）；FiltekTM Z350XT流体树脂、Lava Ultimate瓷块、Single bond Universal通用粘接剂、RelyXTMUltimate绿巨人树脂水门汀套装（3M ESPE，美国）；IPS e.max CAD瓷块（Ivoclar，列支敦士登）；95mL/L氢氟酸；酸蚀剂（Neuss，德国）；硅烷偶联剂（Bisco，美国）；光固化灯（Dentsply，美国）。

3.临床操作：预备前进行牙体比色。FiltekTM Z350XT流体树脂封闭根管口。使用SonicFill将髓腔内洞深超过3mm的牙体组织充填至预留髓腔深度2.5mm～3.0mm，并填补侧壁倒凹，重塑髓腔形态。去除薄壁弱尖，咬合面处预留1.5mm～2.0mm的修复空间。轴壁厚度大于1.5mm，洞壁外展2°～5°，采用对接式边缘设计。预备后进行清洁抛光。

取光学印模，CEREC 3D系统设计制作修复体。IPS e.max CAD髓腔固位的高嵌体研磨后需上釉烧结待用。试戴，调牙合、修复体抛光，准备粘接。

（1）Lava Ultimate组：橡皮障隔湿，选择性酸蚀患牙，在洞内均匀涂布Singlebond Universal粘接剂，光照10s。严格按照RelyXTMUltimate粘接系统的操作步骤完成粘接，去除多余粘接剂后调整咬合、抛光，最后在修复体边缘涂布一层阻氧剂。

（2）IPS e.max CAD组：氢氟酸酸蚀修复体组织面1min，超声荡洗4min，干燥后涂布硅烷偶联剂。余步骤同Lava Ultimate组。髓腔固位的高嵌体的制备、设计、粘接过程如附图。

4.复诊和评估：于修复后6、12个月进行随访，复查评价标准参照修正后的美国公众健康服务标准（US public health service criteria，USPHS）[4，5]，A级为成功，B、C级为失败，具体为①A：修复体边缘无着色；边缘密合；探针探不入，无台阶；修复体完整；基牙牙体完整；修复体周围无继发龋；颜色协调匹配；牙合面形态正常；无凹陷；无食物嵌塞，牙周状况好；对牙合牙无磨耗。②B：修复体边缘轻微着色；探针可触及边缘肩台，探不入；修复体出现不影响美观和功能的缺损；基牙牙体边缘釉质细小微裂纹；修复体周围有继发龋；颜色不匹配，但在可接受范围内；牙合面轻微凹陷；轻微食物嵌塞，牙周状况中等；对牙合牙轻微磨耗。③C:修复体边缘有着色，并向牙髓方向渗透;边缘有裂隙，卡探针；修复体折裂；基牙牙体折裂；变色严重或颜色不能接受；牙合面有明显凹陷；重度食物嵌塞；牙周状况差；对牙合牙重度磨耗。

附图 一例IPS e.max髓腔固位的高嵌体的制备、设计及粘接

5.统计学处理：使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，对修复后6个月和12个月的两组修复体各项指标成功率数据分别比较，进行χ2检验（理论频数不足时进行校正χ2检验或fisher确切概率法统计），P＜0.05认为有统计学意义。

结 果

90颗患牙均成功回访。修复完成6个月和12个月后，IPS e.max CAD和Lava Ultimate髓腔固位的高嵌体修复体各项指标复查结果见附表。经χ2检验分析，两实验组在边缘密合性、修复体完整度、牙龈健康情况、基牙完整性、颜色匹配、继发龋和对颌牙磨耗方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

典型失败病例

病例一：患者，男，28岁，26因近中深龋致牙髓炎行根管治疗后，冠方采用IPS e.max CAD瓷块行髓腔固位的高嵌体修复。患者即刻效果满意。术后6个月后复查修复体在位，除口腔卫生保持不佳出现局部边缘性龈炎外，其余评价项目均达到A级。进行针对性口腔卫生宣教。术后12个月修复体失粘接脱落来诊，检查发现脱落修复体完好，基牙完整无裂纹。患者自述脱落前曾进食高黏性糖果。处理修复体组织面与牙体表面后，重新粘接修复体，目前效果良好，继续随访中。

附表2组CAD/CAM髓腔固位的高嵌体修复后的临床效果评价（两组病例数各为45，对照组为IPS e.max CAD；观察组为Lava Ultimate）

病例二：患者，男，45岁，46因深龋致牙髓炎行根管治疗后，冠方采用IPS e.max瓷块行髓腔固位的高嵌体修复。术后6个月检查无明显不适。术后12个月检查发现对牙合牙16功能尖出现少量磨耗。但患者并无敏感不适症状，随观。

病例三：患者，女，37岁，16因深龋导致牙髓炎，行根管治疗后Lava Ultimate瓷块髓腔固位的高嵌体修复。11个月后因修复体不光整来诊。检查修复体近中舌尖小部分缺如，近中牙尖剩余修复体尚有1.5mm左右厚度，余牙体完整，未探及裂纹，患者自述进食时可能咬到硬物，患者无其它不适，遂予以口内直接调磨抛光，嘱不适随诊。

病例四 患者，女，30岁，36因远中深龋导致牙髓炎，行根管治疗后Lava Ultimate瓷块髓腔固位的高嵌体修复。12个月复查发现修复体舌侧近中边缘轻微着色，探针可触及边缘，探不入。予以口内直接抛光打磨，嘱不适随诊。回看CEREC病例资料档案，发现预备牙体的近中髓壁处有倒凹，CAD/CAM软件设计虽已自动填补倒凹，但此处的倒凹会带来粘接树脂层过厚和边缘线不密合等风险。

讨 论

髓腔固位的高嵌体设计利用髓腔立方体的外形及深度，增加有效粘结面积的同时形成轴壁间机械嵌合力，大大提高修复体固位力[6]。在国内外多项研究中证实了髓腔固位的高嵌体修复设计对无髓后牙的临床有效性。根管治疗后56颗下颌第二磨牙髓腔固位的高嵌体的一个随访研究中证实，术后2年98.2%的病例均能取得良好的边缘密合性、颜色匹配、牙龈情况、邻接关系[7]。Fages等[8]在为时55个月的回顾性临床研究中对比了235例髓腔固位的高嵌体和212例全冠的修复效果，髓腔固位的高嵌体成功率为99.78%、全冠成功率为98.66%。而Ozyoney等[9]在另一项长达4年的临床追踪研究中得出，玻璃陶瓷髓腔固位的高嵌体修复根管治疗后严重缺损牙齿的成功率为92.5%。髓腔固位的高嵌体有着较高的成功率得益于几个方面：龈上边缘设计有利于牙周健康的维护；对于大于1.5mm厚度的邻壁保留可不破坏原本的邻面接触区，减少食物嵌塞；完善的现代粘接系统保障固位力，大大减少桩核冠的应用。故临床上针对根管治疗术后剩余健康牙体组织较多，有2～3面完整牙壁的患牙，选择髓腔固位的高嵌体设计是较全冠，桩核冠外，另一个更微创的选择。

此次研究试图对比两种常用CAD/CAM材料IPS e.max CAD和Lava Ultimate的临床疗效。IPS e.max CAD为二硅酸锂加强型玻璃陶瓷材料，上釉烧结的同时改变瓷块的色相、明度和彩度，还可对局部窝沟点隙进行个性化仿真染色，从颜色匹配上相对来说，具有较高的光泽度和逼真感。而Lava Ultimate则属于树脂基陶瓷材料，其颜色匹配主要依靠术前比色，个性化修饰细节不如IPS e.max CAD。在使用过程中，树脂基陶瓷材料颜色稳定性还和树脂基质吸水性和树脂老化有关。OzlemAcar等学者的一篇研究结果表明IPS e.max CAD浸泡于咖啡中的颜色变化前后无明显色差改变，具有较好的颜色稳定性，而Lava Ultimate的色差改变超出临床可接受范围[10]。本实验随访过程中，IPS e.max CAD组的颜色匹配略优于Lava Ultimate组，但随访时间短，尚无法观察到有统计学意义的差异。

在边缘适合性和继发龋方面，Lava Ultimate组则略优于IPS e.max CAD组，这可能和Lava Ultimat优异的可切削性能相关。该材料可制作边缘锐利的修复体，边缘厚度达到0.2mm[3]。Park等[11]使用光学显微镜测量出Lava Ultimate嵌体平均边缘间隙为（48.72±4.07）μm，远小于临床可接受范围（＜120μm），其优异的边缘适应性可大大减少微渗漏和继发龋的发生。而IPS e.max CAD材料切削后需上釉烧结，有研究表明高温烧结处理会影响修复体尺寸的稳定性，结晶处理后修复体边缘间隙（78.82±26.63）μm明显大于结晶前（59.91±30.38）μm，降低了修复体的边缘密合性[12]。但此次研究观察时间短，短期内两组材料在边缘适合性上并无统计学差异。临床上，除材料本身特性，多种因素也会影响修复体的边缘适合性和继发龋的发生率：CEREC扫描时血液唾液的干扰，技师对边缘线个性化的绘制，倒凹过大局部粘结树脂层过厚，后期由于聚合收缩应力形成粘结缝隙[13]；抛光不良、边缘悬突等等，需引起临床医生的关注。

在随访过程中，牙周问题的出现普遍存在于两个材料组，其主要影响因素在于：患者口腔卫生的保持、有关食物嵌塞的修复体外形设计（轴面凸度的恢复、边缘嵴高低、接触区大小位置松紧度、颊舌侧外展隙）[14]、残留粘结树脂悬突等等。此次随访中，两材料组都发生了几例B级水平的牙周问题案例，提示我们后期口腔卫生宣教和随访跟踪的重要性。

在对颌牙磨耗方面，IPS e.max CAD髓腔固位的高嵌体组中出现几例对颌牙磨耗。有研究表明由于IPS e.max CAD结晶后的硬度高达（5800±200）Mpa，高于牙釉质，会引起对颌天然牙过度磨耗[15]；此外有文献报道[16]，高嵌体调磨后未完美抛光将对其对颌牙有一定的磨耗。回调CAD-CAM设计资料显示，磨耗病例的修复体牙合面存在高点，试戴过程中曾少量调磨修复体和对颌牙釉质表层，若修复体未完美抛光则可引起远期对颌牙的磨耗。此次试验中Lava Ultimate组短期内尚未观察到对颌牙的磨耗。

在修复体完整性方面，有一例Lava Ultimate髓腔固位的高嵌体因患者进食硬物，功能尖发生小部分不影响美观和功能的崩脱缺损，而IPS e.max CAD组的修复体完整性达到100%。Albero等[17]研究表明树脂-陶瓷复合材料（Lava Ultimate）的断裂强度低于二硅酸锂增强的玻璃陶瓷（IPS e.max CAD）。在 另 一 个 关 于CEREC Blocs、IPS e.max CAD、Lava Ultimate全瓷高嵌体的抗压强度体外实验中也证实[18]，IPS e.max CAD陶瓷材料的抗压强度最大，具有统计学差异，但3种全瓷材料黏结后的折裂载荷值均能满足日常最大咬合力（200N～400N）。发生折裂大多是由于超出了正常最大咬合负荷如循环疲劳、创伤等，因此需严格把控全瓷髓腔固位的高嵌体的适应症，并告知患者使用中的注意事项。尽管Lava Ultimate的静态抗压强度不及IPS e.max CAD，但其弹性模量与牙本质基本相近，在承受动态咀嚼压力时弹性瓷复合物网状结构可有效吸收咀嚼压力，有一定的缓冲作用，大大减少下方牙齿折裂的可能[19]。其他相关研究[20]中也有数据表明，树脂纳米陶瓷类髓腔固位的高嵌体的断裂模式80%为可修复性，二硅酸锂玻璃陶瓷组的70%断裂模式为修复体折裂同时伴有牙体骨水平以下的折裂。在此次研究Lava Ultimate髓腔固位的高嵌体组发生功能尖崩脱缺损的病例中，其下方的基牙并未发现折裂或隐裂的痕迹，因此断裂模式也是可修复性的。但此次实验中，依据改良USPHS标准，两组材料在改良USPHS评价项目上并无明显统计学差异，两组共90例髓腔固位的高嵌体，12个月复诊评估仅发生一例C级案例，提示IPS e.max CAD和Lava Ultimate髓腔固位的高嵌体设计短期内修复效果均较良好。