基于颈部核心稳定训练的康复模式治疗颞下颌关节紊乱病的临床疗效观察

王 璞 韦丽宾 张少嘉 周宏斌 段春巧 倪广晓

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是最常见的口腔科疼痛性疾病，也是位列第三的常见疼痛疾病之一[1]。TMD的病因尚不明确，以颞下颌关节周围疼痛，关节活动弹响、张口受限为主要临床表现[2]。TMD多发于青壮年，尤其是女性，流行病学调查发现TMD的患病率约为35%，并且，至少60%TMD患者伴有慢性的疼痛，并因此诱发抑郁、焦虑等不良事件[2，3]。目前临床上针对TMD的治疗以首选保守治疗和微创治疗为主[4，5]，有研究表明应用物理疗法治疗TMD，随访时发现治疗后症状反复，另外，还发现大部分患者的颈椎功能不良，颈部核心稳定性差[6，7]。国外的一项研究分析也提示颈椎功能不良可能与TMD的发病和严重程度相关[8]。本课题组进行了一项针对TMD患者的横断面研究发现颈椎功能不良与TMD的颞下颌关节功能指数及疼痛程度密切相关。近期的一项临床研究报道，应用高频低速颈部抗阻训练干预25例TMD患者[9]，这些患者的颞下颌关节功能和疼痛明显减轻，但是这项研究没有随访，无法了解远期疗效，国内尚未见类似研究报道。本研究拟通过前瞻性随机临床对照试验研究探讨颈部核心稳定性训练治疗TMD的疗效，为临床治疗TMD提供有价值的参考依据。

资料和方法

1.一般资料:选取自2019年3月～2020年3月就诊于河北医科大学第二医院口腔科的TMD患者212例（102名男性和110名女性），年龄18～60周岁，采用区组随机法分为对照组（Control Group，CG组）和颈部核心稳定训练组（Treatment Group，TG组）各106例。

CG组，男性44例，女性62例，平均年龄（44.3±8.6）岁，病程2.0～6.5周；TG组，男性50例，女性56例，平均年龄（43.6±9.3）岁，病程2.5～5.5周；2组性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经河北医科大学第二医院伦理审查委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2.入选标准和排除标准：入选标准：①符合国际牙科研究会2014年发布的TMD分类及诊断标准[10]；②初次发病；③单侧发病伴有疼痛，NPRS评分≥3；④签署知情同意书。排除标准：①有抑郁、焦虑、精神分裂等精神疾病；②最近12个月有颞下颌关节外伤或手术史；③有自身免疫性骨关节系统疾病；④有其他不能配合治疗的疾病或因素。

3.治疗方法：所有患者签署知情同意书后，均进行口腔健康宣教，嘱患者避免食用硬食及偏侧咀嚼等不良习惯。

（1）CG组：给予超短波及颞下颌关节手法治疗。所有患者每周治疗6次，共治疗3周。

采用经皮神经电刺激治疗及颞下颌关节手法治疗。①超短波，使用五官超短波治疗仪，将圆形电极对置于双侧颞下颌关节处，皮肤与电极之间距离0.5～1cm，输出电流50mA，每日一次，每次10min。②颞下颌关节手法治疗，患者半卧位，康复治疗师戴无菌乳胶手套，大拇指伸入口腔，置于患侧第3、4磨牙表面，其余四指稳定患侧下颌，另一只手放在患者颞颌关节体表部位，食指和中指感觉髁突的活动。根据患者的张口受限程度及疼痛耐受程度，进行颞下颌关节活动度训练并按摩关节周围肌肉。每日治疗时间为10min。

（2）TG组：除给予超短波和颞下颌关节手法治疗外，另给予颈部核心稳定训练。颈部核心稳定训练法：①站姿小燕飞：患者取站立位，双脚与肩同宽，小腹微收，脊柱伸直，收下颌，颈部后伸，头向后仰，双侧上肢伸直并外旋，手掌张开，掌心朝向外上，用力将肩胛骨向脊柱中线靠拢，维持该姿势5～10s，然后恢复到起始体位，休息3～5s后重复上述动作，3次为1组，共完成5组；②多裂肌功能训练：患者双手、双膝着地支撑体位，小腹微收，同时伸直右上肢及左下肢，并慢慢抬高至与腰背部平行，维持该姿势10～15s，休息5～8s后练习对侧肢体，如此重复该动作，患者感觉有颈部酸痛感或完成10个循环即可停止；③颈部肌群多角度等长抗阻训练，在康复师辅助下进行，包括颈部前屈后伸、左右侧屈，左右旋转，上述动作练习5次为1组，共练习3组。

（3）疗效评估：评价指标分别于初诊、治疗结束，治疗完成后3个月采用数字疼痛评定量表（NPRS）、颞下颌功能限制量表（JFLS）、最大张口度（MMO）及总体症状改变等级评分（GRCS）对所有患者进行评估。①数字疼痛评定量表（numeric pain rating scale，NPRS），NPRS从0～11分，用于测量24小时疼痛表现（最近，最好，最差），得到一个平均的疼痛评分。根据文献报道2分的改变即有临床意义。②颞下颌功能限制量表（jaw functional limitation scale，JFLS），JFLS是一个包括20个项目的自我评分报告量表，评估三种功能（咀嚼、垂直下颌运动、言语表达）来量化功能限制。每个项目从0分（无限制）到10分（严重限制）；分数越高表示残疾程度越高。JFLS具有良好的信度和时间稳定性，以及内容和结构效度[11]。③最大张口度（maximal mouth opening，MMO），MMO为主动颞下颌关节活动度，测量上颌和下颌中切牙边缘之间的垂直距离。参与者被要求“在没有疼痛的情况下尽量张开嘴”。④总体症状改变等级评分（global rating of change scales，GRCS），GROC量表提供了个人对整体变化感知的主观信息。量表的范围从-7（非常差）到0（大致相同），再到+7（非常好）。

（4）统计学方法：应用SPSS19.0分析数据。计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验、非正态分布数据比较采用非参数的秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

在治疗期间，治疗组有3例脱落，对照组有5例脱落。治疗后3个月随访时，治疗组有3例脱落，对照组有2例脱落。

2组NPRS评分结果显示，从治疗前、治疗后到治疗后3个月所有患者的疼痛程度呈现下降趋势。治疗后及3个月随访时，2组NPRS评分组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），TG组患者的疼痛程度显著低于CG组，见表1。

表1 2组治疗前后及随访时NPRS评分比较

2组JFLS评分结果显示，从治疗前、治疗后到治疗后3个月所有患者的颞下颌关节功能趋向好转。治疗后及3个月随访时，2组JFLS评分组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），TG组患者的颞下颌功能恢复程度显著优于CG组，见表2。

2组MMO值结果显示，所有患者治疗前MMO均小于30mm，治疗后2组患者MMO均较治疗前改善，治疗效应延续至治疗后3个月，TG组患者MMO改善显著，2组治疗后及3个月随访时比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组治疗前后及随访时MMO比较

GRCS评分结果显示，在治疗后及3个月随访时，所有患者的主观症状改善评分趋向好的发向，TG组患者主观感受显著优于CG组，2组治疗后及3个月随访时比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组治疗后及随访时GRCS比较

讨 论

颞下颌关节紊乱病（TMD）可以诱发颞下颌关节、咀嚼肌及相关神经血管结构的病理或功能失调。其诊断是通过临床表现进行的，包括下颌、头部和颈部疼痛、头痛、耳周疼痛、耳鸣、下颌张开受限和功能丧失。Armijo-Olivo[8]等人的Meta分析总结了48项手法治疗颞下颌关节紊乱病的随机对照临床试验，发现颈椎姿势纠正和颈部运动有益于TMD的症状改善，从而推断颈椎功能不良可能是TMD的一个相关因素。Breanna，Reynolds等[9]的一项前瞻性随机临床对照研究发现颈部高速低幅度抗阻训练能够有效缓解以肌痛为主诉的TMD患者疼痛程度和颞下颌关节功能障碍，接受寰枕及寰枢椎周围组织手法治疗的TMD患者获得较好的远期疗效，研究结果还发现颈椎活动度与疼痛程度相关。

人体的头部一端与颈椎相连，一端游离，因此颈部是头部稳定性基础，颈部前群及侧群肌群大部分附着于下颌骨，许多肌肉为多关节肌。维持颈部核心稳定的肌肉主要包括颈半棘肌、颈多裂肌和颈回旋肌，这些处于深层的肌肉维持了颈部稳定，就减少了连接颈椎和下颌骨肌肉的负担，避免这些肌肉处于过量代偿状态，减轻对颞下颌关节的不良影响。结果显示相对于常规的治疗方法，接受颈部核心稳定性训练的TMD患者，颞下颌关节功能得到显著改善，疼痛得到了明显缓解。最大开口度一直是困扰TMD患者日常生活的最大障碍，颈部核心稳定性训练能够显著改善TMD患者的MMO。在治疗后3个月 的 随 访 中，TG组 的JFLS评 分、NPRS评 分 及MMO仍然优于CG组，可见颈部核心稳定性训练治疗TMD获得了较好的疗效持续性。本研究还收集了TMD患者的总体症状改善评分。在治疗后和3个月随访时，2组TMD患者的GRCS评分均显示改善，TG组患者主观症状改善程度显著优于CG组，颈部核心稳定性训练使TMD患者获益更多。