甲状腺交界性肿瘤诊断和预后相关分子标志物的研究进展

2021-06-04周晶晶李真胜男孟宪瑛臧晓军

吉林大学学报（医学版） 2021年3期

吴越,杨帅,周晶晶,李真胜男,孟宪瑛,臧晓军

（1.吉林大学第一医院甲状腺外科，吉林长春130021；2.大连康复疗养中心疗养十四科，辽宁大连116000）

甲状腺肿瘤作为一种常见的内分泌肿瘤，其发病率在世界范围内逐年升高。近年来，甲状腺交界性肿瘤作为一类生物学行为介于良性与恶性之间的特殊类型甲状腺肿瘤，受到了越来越多的关注。2017年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）［1］对以往的甲状腺肿瘤分类进行了全面更新，明确了甲状腺交界性肿瘤这一分类概念，其包括透明变梁状肿瘤（hyalinizing trabecular tumor，HTT）、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤（follicular tumor of uncertain malignant potential，FT-UMP）、恶性潜能未定的高分化肿瘤（well differentiated tumor of uncertain malignant potential， WDTUMP）和具有乳头状核特点的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP）。对于传统的甲状腺肿瘤，采用影像学检查结合细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cytopathology，FNAC）大多可以很好地进行术前评估，但这两者在甲状腺交界性肿瘤诊断中的作用却十分有限。现阶段甲状腺交界性肿瘤的诊断主要依赖于组织病理学诊断［2］，但由于甲状腺交界性肿瘤的组织学结构与其他类型甲状腺良恶性肿瘤有诸多相似，而且不同病理观察者之间也存在着较大的主观差异，常常导致误诊或漏诊［3］。随着生物学技术的发展，研究［4］证实：v-RAF鼠类肉瘤滤过性病毒致癌基因同源体B1（v-RAF murine sarcoma viral oncogene homologue B1，BRAF）等分子标志物可应用于甲状腺肿瘤的良恶性鉴别以及预后分析且效果良好。近年来一些研究者认为：病理学诊断联合肿瘤相关分子标志物可以提高甲状腺交界性肿瘤诊断的准确率，并且可以指导肿瘤的风险分层。但是，目前国内外对于甲状腺交界性肿瘤的分子水平研究仍处于初步阶段，相关研究较少，且尚无较完善的关于甲状腺交界性肿瘤诊断及预后相关分子标志物的综述类报道，本研究从该角度出发结合新近研究进展进行综述。

1 免疫组织化学标志物

1.1 细-角蛋白19（cytokeratin-19，CK19）、半乳糖凝集素3（Galectin-3）、骨髓内皮细胞标记物1（human bone marrow endothelial cell-1，HBME-1）、白细胞分化抗原56（cluster of differentiation 56，CD56）和甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）采用免疫组织化学和组织病理学相结合诊断疑难甲状腺肿瘤的方法已越来越成熟，一系列免疫组织化学标志物得到了广泛的应用。其中，Galectin-3和HBME-1参与肿瘤细胞的生长和转移等过程，并被证实在甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）和甲状腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）中高表达，而在良性病变中不表达或表达不明显。CK 19在正常的甲状腺组织中呈局灶性表达，在PTC组织中则呈弥漫性强阳性表达。CD56和TPO是与肿瘤的恶性进展呈负相关关系的标志物，在恶性组织中往往呈阴性或弱阳性表达［5-6］。众多学者联合采用CK 19、Galectin-3和HBME-1等标志物对甲状腺交界性肿瘤进行免疫组织化学研究，寻找其免疫组织化学特征。HOFMAN等［7］评估了31例肿瘤组织中CK19、Galectin-3和HBME-1的表达情况，结果显示：在WDT-UMP组织中，HBME-1、Galectin-3和CK19阳性表达率分别为56%（9/16）、56%（9/16）及62%（10/16）；在FT-UMP组织中，HBME-1、Galectin-3和CK19阳性表达率分别为40%（6/15）、53%（8/15）及40%（6/15）。该研究结果显示FT-UMP和WDT-UMP介于良恶性肿瘤之间的免疫组织化学表达谱，反映了FTUMP和WDT-UMP在滤泡性腺瘤和高分化甲状腺癌之间的临界性质。冯耀霞等［7-8］联合采用CK 19、Galectin-3、HBME-1和TPO鉴别PTC、WDTUMP和甲状腺良性肿瘤的研究显示：WDT-UMP组织中CK 19、Galectin-3和HBME-1的阳性表达率及表达水平（55.2%、68.4%、60.5%，弱阳性为主）低于PTC组织（100.0%、95.0%、97.5%，弥漫强阳性为主），高于良性对照组织（10.0%、7.5%、5.0%，阴性为主），TPO的表达呈相反趋势。上述研究显示：虽然免疫组织化学对诊断FTUMP和WDT-UMP有一定的帮助，但FT-UMP和WDT-UMP的诊断应始终以形态学标准优先，免疫组织化学检测结果可作为综合分析的工具，应谨慎使用。但是，如果免疫组织化学检查结果发现恶性特征时，尤其是出现2个及以上恶性标记物呈高表达，应引起足够的警示，需重新审视组织学诊断结果，避免误诊。

ZHU等［9］研究HTT组织中CK19、Galectin-3和HBME-1表达水平结果显示：其在HTT和PTC组织中免疫组织化学表达水平不同（P＜0.01），并认为HTT是独立的甲状腺肿瘤，而非PTC的变体。而在以往HTT被认为是PTC的一种变异类型，因为其具有PTC的典型核特征（细胞核呈圆形或卵圆形，可见核内假包涵体和核沟），组织内可见钙化及沙砾体等与PTC相似的组织学特征。

1.2 甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）、甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）、降钙素（Calcitonin）和MIB1在HTT的病理诊断中，由于其肿瘤细胞呈细长多角形，可呈梁状或巢状生长，并且组织间存在的玻璃样物质可能被误认为淀粉样蛋白，从而易将HTT和甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）的诊断混淆［10］。MTC是一种起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤，与滤泡上皮细胞起源的甲状腺肿瘤比较，有其独特的免疫组织化学特征。研究者［11］采用免疫组织化学法总结出TG（+）、TTF-1（+）、Calcitonin（－）和CEA（－）可用于HTT和MTC的鉴别诊断。MIB1是一种以Ki-67抗原决定簇制备出的抗体，HIROKAWA等［12］在1995年首次报道了HTT的细胞膜和细胞质被MIB1处理后染色呈阳性，而在其他甲状腺肿瘤中均未发现这种异常染色模式，且其他以Ki-67制备出的抗体，如7B11、KIS5、KI88和SP6也未显示该现象；该研究者［12］认为：细胞质和细胞膜的MIB1免疫染色阳性是HTT的特征性表现，可用于HTT与其他甲状腺肿瘤的鉴别，但该反应对反应温度、染色和抗原检索方法等条件有一定要求，后续实验者［13］的重复效果不一，观察者应注意鉴别假阴性结果。

1.3 程序性死亡蛋白配体1（programmed deathligand 1，PD-L1）近年来研究者试图单独或联合使用CK19、Galectin-3、HBME-1、CD56和Ki67等多种常用标记物来分析NIFTP的免疫组织化学特征，但大多数效果欠佳，无法找到一种高特异性的标志物用于NIFTP的免疫组织化学诊断。2017年，FU等［14］报告了一种采用PD-L1作为免疫组织化学标志物，预测包裹型滤泡亚型PTC（encapsulated follicular variant of PTC，EFVPTC）侵袭性和鉴别NIFTP的方法。NIFTP在被正式命名之前被称为非浸润性EFVPTC（non-invasive，EFVPTC），其与浸润性EFVPTC（invasive EFVPTC）的鉴别一直是难题。PD-L 1是程序性死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）受体的配体，PD-L 1与PD-1的结合会抑制免疫细胞的增殖和细胞因子释放，从而导致肿瘤细胞躲避免疫系统攻击。FU等［14］研究显示：浸润性EFVPTC的PD-L 1表达水平较NIFTP明显增加且与肿瘤侵袭性相关；NIFTP组织中PD-L 1表达水平与良性组织相近。检测PD-L 1表达水平为区分浸润性EFVPTC和NIFTP提供了一种新方法，并支持NIFTP是非恶性肿瘤的观点。

2 遗传学标志物

2.1 BRAFBRAF基因定位于染色体7q34，其参与RAS/RAF/有丝分裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinases，MAPK）/细胞外信号调节激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）途径的信号转导，当其发生紊乱时可使细胞发生无限增殖，从而引起肿瘤的发生。BARF基因的V 600E位点突变是诊断PTC的高特异性标记物，PTC组织中BARF基因的V 600E位点突变整体发生率约为60%，在FVPTC组织中BARF基因的V 600E位点突变整体发生率为10%，其联合FNAC诊断甲状腺结节良恶性的敏感度和特异度可达89%和95%，并且BRAF基因的V 600E突变还提示肿瘤具有更高侵袭性和更差的预后［15-16］。BRAF V 600E突变极少存在于甲状腺交界性肿瘤中［17］，目前暂无FT-UMP、WDT-UMP和HTT并发BRAF基因V 600E突变的报道。但研究［15］显示：有一定比例的组织学诊断为NIFTP的患者可联合BRAF V 600E突变：ZHAO等［18］研究50例NIFTP患者中发现1例（2%）样本伴有BRAF V 600E突变；CHO等［19］采用PCR技术检测105例NIFTP患者中发现10例（9.5%）伴有BRAF V 600E突变；LEE等［20］研究21例NIFTP患者中发现12例（57.1%）伴有BRAF V 600E突变。由此可见各研究者间关于NIFTP中BRAF V 600E的突变率结论有很大差异，这种差异多由NIFTP的诊断标准不一和观察者之间的差异造成。在最初的NIFTP诊断标准中并未提及关于遗传学的建议，但相关专家［21］在2018年对NIFTP的诊断标准进行修正，将缺乏BRAF V 600E等高风险突变添加为NIFTP的辅助诊断标准。标准建议：NIFTP的诊断可以由组织病理学单独诊断，但是如果已经对肿瘤进行了基因检测并发现其存在BRAF V 600E突变，则应该尽量避免将其诊断为NIFTP，应当再次搜寻支持PTC诊断的证据。此外，在NIFTP患者中还可以检测到BRAF基因的另一种相对少见的突变类型——K 601E突变。研究［22］显示：BRAF K 601E突变大部分出现在FVPTC病例中；HOWELL等［23］的一项大型基因组研究显示：BRAF K601E突变阳性甲状腺肿瘤的基因表达谱与包含RAS基因突变的肿瘤相似，而与BRAF V 600E突变类型的肿瘤不同，包含BRAF K601E突变的肿瘤并不具有类似于包含BRAF V 600E突变肿瘤的高风险性。虽然在3%～4%的NIFTP患者中可检测到BRAF K601E突变，但新的诊断标准并未说明是否应将其作为排除诊断的标准之一。

2.2 鼠肉瘤病毒致癌基因同源物（rat sarcoma viral oncogene homolog，RAS）RAS基因家族的3个成员为H-RAS、K-RAS和N-RAS，分别定位于11、12和1号染色体。RAS基因编码质膜GTP/GDP结合蛋白，可被生长因子、非受体酪氨酸激酶和G蛋白偶联受体激活参与信号传导，调控细胞增殖、细胞分化和凋亡过程［24］。RAS突变可见于各型甲状腺肿瘤［23］，其在甲状腺滤泡型腺瘤（follicular thyroid adenoma，FA）患者中的发生率约为30%，NIFTP患者中RAS突变发生率为30%～67%，PTC患者中RAS突变发生率为7%～20%（多数为FVPTC），FTC患者中RAS突变发生率为30%～50%，间变性甲状腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）患者中RAS突变发生率为10%～50%，FT-UMP/WDT-UMP患者中RAS突变发生率为10%～20%。由于存在广泛，RAS突变用于甲状腺肿瘤的鉴别诊断缺乏特异性。研究［26-27］显示：在30%～67%的NIFTP患者中可检测到RAS基因突变，最常见的突变类型是N-RAS突变，其次是H-RAS和K-RAS，但缺乏BRAF V 600E突变。这一特点与包括FA、FTC和FVPTC等滤泡型甲状腺肿瘤相似，提示NIFTP是浸润性FVPTC的前体性病变，这也符合近来研究认为的RAS突变参与良性滤泡性肿瘤向FTC转化的观点。

以往以美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南［25］提出：RAS突变是肿瘤具有高风险的依据，并将经FNAC诊断为意义不明确的滤泡性病变（BethesdaⅢ类）或者滤泡性肿瘤/可疑滤泡肿瘤（BethesdaⅣ类）的伴有RAS突变阳性的结节与分类为可疑的恶性肿瘤（BethesdaⅤ类）的结节视为同一风险类别，ATA指南［25］对此类结节在外科治疗选择推荐上更倾向于甲状腺全切治疗。但近年的研究对这一观点提出质疑。RAVELLA等［28］选取了63例伴有RAS突变且经FNAC诊断为不确定结节的患者，后经病理检测证实15例为FA（23.8%），16例为NIFTP（25.4%），2例为WDT-UMP（3.0%），20例为FVPTC（31.7%），8例为PTC（12.7%），2例为FTC（3.0%）；所选的63例患者均未发现肿瘤的腺外转移，且在3～54个月的随访中无复发。该研究者［28］认为：RAS突变主要参与早期癌形成，但在后期癌细胞的恶性转化和扩散转移中不起决定性作用，因此对于单纯伴有RAS突变的不确定结节患者适合选择甲状腺腺叶切除术。PAULSON等［29］从2013年7月—2015年7月接受手术和分子检测且被确诊为甲状腺癌的199例患者中挑选出27例仅存在RAS突变阳性患者，并根据最新发布的2017版WHO病理诊断标准重新评估这27例患者病理诊断的结果显示：27例患者包括20例FVPTC（74%），2例经典型PTC（7%），1例实体型PTC（4%），4例FTC（15%）。其中20例FVPTC中经重新评估有16例（80%）被归类为NIFTP，占总数的59%。该研究者［29］认为：在新标准提出之前有大量FVPTC被诊断为NIFTP，NIFTP在术前具有不确定的FNAC结果的结节中占很大比例，对于FNAC结果不确定且通过分子检测发现单纯伴有RAS突变的结节，应考虑甲状腺腺叶切除术而非甲状腺全切除术。

2.3 端粒逆转录酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）TERT基因位于第5号染色体，包含16个外显子，编码端粒酶反转录酶，对染色体末端端粒长度的维持起重要作用。2013年，HORN等［30］通过全基因组测序发现：黑色素瘤的TERT基因启动子突变具有划时代意义，随后的研究在膀胱癌、胶质母细胞瘤和甲状腺癌等恶性肿瘤中也发现了TERT基因启动子突变。研究［28］显示：TERT基因启动子突变在FA、PTC、FTC、许特莱细胞癌（Hürthle cell carcinoma，HCC）、甲状腺低分化癌（poorly differentiated thyroid carcinomas，PDTC）和ATC中的发生率分别为0、11.3%、17.1%、14.6%、43.2%和40.1%。不同于BRAFV 600E和RAS基因突变，TERT基因启动子突变的发生率并不由肿瘤类型决定，而是与肿瘤本身的恶性程度高度相关。在伴有TERT基因启动子突变的病例中，包括TNM分期中的Ⅲ/Ⅳ期，远处转移，肿瘤复发和患者死亡在内的4个最具侵略性的临床事件的发生率明显升高［31-32］。到目前为止，尚无关于良性甲状腺肿瘤并发TERT基因启动子的报道，TERT基因启动子一直被视为恶性肿瘤的标志物，然而TERT基因启动子突变却在部分甲状腺交界性肿瘤中被发现。HYSEK等［33］回顾性研究了51例经腺叶切除术后病理证实的FT-UMP患者，结果显示：其中8例患者检测出TERT启动子突变，其中3例（38%）进展为转移性FTC（骨转移2例，肺转移1例），而其余41例无突变的随访患者均无复发和转移。JOHAN等［34］收集了95例FTC、43例FA和33例FT-UMP患者，检测肿瘤样本的TERT表达、TERT启动子突变、TERT启动子高甲基化和TERT基因拷贝数（CN），并与临床参数进行比较，结果显示：TERT异常多见于FTC组织（59%）和FT-UMP组织（63%），而在FA组织中少见（14%），并且TERT异常种类在FTC和FTUMP组织中较FA组织更为多样。该研究者［34］认为：FT-UMP和FTC组织之间的TERT基因变异有较高的分子相似性，并且TERT异常的FTUMP患者有较高比例出现较差预后，FT-UMP患者中可能存在1个与TERT异常相关的恶性程度相对较高，预后相对较差的重要子集。此外，虽然并发TERT突变的NIFTP患者报道罕见，但与BRAF基因相似，研究者［21］提出将缺乏TRET基因突变作为NIFTP辅助诊断标准，并因此更新了以往的诊断标准。上述研究显示：TERT基因突变特别是TERT基因启动子突变不仅对传统甲状腺肿瘤的诊治有指导意义，对伴有突变的甲状腺交界性肿瘤也提示不良预后；TERT基因突变可作为判断预后的相关标志物，用于甲状腺交界性肿瘤的风险分层。

2.4 配对盒基因8（pairedboxgene 8，PAX8）PAX8属于转录因子中的配对盒基因，位于2号染色体，对TG、甲状腺过氧化物酶和促甲状腺素受体基因启动子起调节作用。GLIS1样家族锌指1-3（GLI-similar family zinc finger 1-3，GLIS1-3）是GLI样锌指蛋白家族的亚族，GLIS1和GLIS3的功能主要是作为转录激活因子，GLIS2的功能则以转录阻遏为主［35］。NIKIFOROVA等［36］采用基因测序分析等技术检测14例HTT患者的组织样本，结果显示：14例患者中有13例呈PAX8-GLIS3融合阳性，1例呈PAX8-GLIS1融合阳性。然而在作为对照的220例经组织学证实的PTC组织中，无1例表现为PAX8-GLIS3和（或）PAX8-GLIS1融合，可见PAX8-GLIS融合导致了GLIS的过表达和细胞外基质基因的上调，与HTT的形态学特征（过量胶原物质的产生和沉积）有关联。另一项对34例HTT患者的研究［37］也支持该结论：34例HTT组织中PAX8-GLIS3融合发生率为100%，作为对照组的237例其他类型甲状腺肿瘤组织中无1例发现PAX8-GLIS3融合。上述研究结果显示：PAX8-GLIS融合在HTT中具有非常高的特异性，可作为HTT诊断的辅助标志物。

过氧化物酶体增殖剂激活受体γ（peroxisome proliferator-activated receptor-γ，PPARγ）是一类由配体激活的核转录因子，在人体中参与脂肪代谢和炎症反应、细胞分化以及免疫反应的调节［38］。PAX8和PPARγ融合可促进PPARγ过表达，导致细胞增殖与凋亡紊乱。PAX 8/PPARγ融合主要见于FTC中（30%）和FA（4%～8%）中，在少量FVPTC（1.2%）中也有发现，但在其他类型肿瘤中少见。PAX8/PPARγ融合多发生于年龄较小的肿瘤患者中，且肿瘤多伴有血管浸润。PAX8/PPARγ融合是一种高风险突变，伴有PAX8/PPARγ融合的FTC应当于早期行甲状腺全切术，对于一些良性的伴有PAX8/PPARγ融合的FA应当行腺叶切除术。研究［39］显示：NIFTP组织中PAX8/PPARγ融合出现率为6%～22%，明显高于FA组织。

2.5 微小RNA（microRNA，miRNA）miRNA是一类长度为19～23个核苷酸的非编码单链RNA分子，其通过与靶mRNA完全或不完全互补配对，造成mRNA降解或翻译抑制，从而对基因转录后水平进行调控。miRNA与甲状腺癌的发生发展有紧密的联系，根据其在不同类型甲状腺肿瘤组织中表达方式及其对细胞增殖和凋亡的影响可分为致癌性miRNA和抑癌性miRNA，前者主要包括miR-146b、miR-222、miR-21、miR-221和miR-181b等，是促进肿瘤细胞增殖和侵袭性的miRNA类型；后者主要包括miR-128、miR-129、miR-139和miR-let-7e等，是在侵袭性肿瘤中下调的miRNA类型［40］。miRNA表达谱分析结合术前细针穿刺术，应用于甲状腺肿瘤的术前诊断有巨大潜力，利用该原理研发的2种甲状腺癌分类器RosettaGX Reveal和ThyGenX/ThyraMIR可用于甲状腺结节良恶性的判断，现已投入商业使用［41］。但此类分类器对滤泡型肿瘤的鉴别能力不强［42］，尤其是不能很好地将NIFTP、WDT-UMP和FT-UMP与FA或FVPTC相区分。有研究者试图寻找甲状腺交界性肿瘤特异性的miRNA表达谱用于其鉴别诊断。JAHANBANI等［43］比较了PTC（包括经典型PTC、包裹型PTC和FVPTC）、NIFTP和甲状腺良性增生性病变组织中特异性miRNA表达模式，在分析了84个肿瘤相关miRNA后发现：miR-7-5p的下调可用于区分NIFTP和良性增生性病变；miR-222-3p的上调程度可用于区分NIFTP和PTC。BORRELLI等［44］采用Nanostringn Counter miRNA表达测定法测试了798个miRNA在54例甲状腺肿瘤组织中的表达谱（18例FA、19例NIFTP和17例FVPTC组织）结果显示：与FA组织比较，NIFTP组织中miR-222-3p表达明显上调，miR-152-3p、miR-185-5p和miR-574-3p表达明显下调；与FVPTC组织比较，NIFTP组织中miR-10a-5p和miR-320e表达明显上调。DENARO等［45］分别对野生型NIFTP（不伴有BRAF V 600E和RAS等基因突变）、突变型NIFTP（伴有BRAF V 600E和RAS等基因突变）、浸润型FVPTC和FA进行了miRNA表达测定的结果显示：野生型NIFTP的miRNA表达谱与FA相似，而突变型NIFTP的miRNA表达谱与浸润型FVPTC相似，包括4个明显上调miRNA（miR-221-5p、miR-221-3p、miR-222-3p和miR-146b-5p）和8个明显下调miRNA。该研究者认为：NIFTP组织中伴有BRAF V 600E等基因突变的NIFTP的基因型和miRNA表达谱更接近于PTC组织，诊断时应更加慎重。

LASSALLE等［46］采用miRNA芯片测定分析了17例FT-UMP、14例WDT-UMP、16例PTC（11例经典型PTC和5例FVPTC组织）、6例FTC和7例FA组织中miRNA表达谱，结果显示：FTUMP组织中miRNA表达模式介于FA与FTC组织的中间区域，而WDT-UMP则位于FA与FVPTC和经典型PTC组织的中间区域。与FA组织比较，WDT-UMP和FT-UMP组织中miR-221和miR-222表达明显上调，WDT-UMP组织中miR-146b和miR-34a表达明显上调，联合应用1组miRNAs（miR-7、miR-146a、miR-146b、miR-200b、miR-221和miR-222）对于区分WDT-UMP、PTC（FVPTC或经典型PTC）和FA有一定意义。

多数研究中HTT都展现了类似于甲状腺良性组织的miRNA表达谱。SHEU等［47］选取5种已被证实在PTC组织中表达上调的miRNA（miR-146b、miR-181b、 miR-21、 miR-221和 miR-222），采用TaqMan-miRNA逆转录聚合酶链式反应技术回顾性分析了这5种miRNA在18例HTT、10例PTC、10例FA和10例无毒性多结节性甲状腺肿（non-toxic multinodular goiter，MNG）组织中表达模式，结果显示：PTC组织中miR-146b、miR-221和miR-222的表达水平较FA、HTT、MNG和正常甲状腺组织明显升高（P＜0.01）；HTT、FA和MNG组织中5种miRNA表达水平与正常甲状腺组织比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 其他标志物

NIFTP中发现的其他不常见的基因改变包括THADA基因融合（0%～22%）、PTEN基因突变（4%～5%）和EIF1AX基因突变（5%～10%），这些散在的基因突变频数与FA和FTC有很高的相似性［26］。研究［48］表明：FT-UMP/WDT-UMP组织存在PPARγ和RET基因的异常，但是意义不明确。另有研究［49］显示：WDT-UMP组织中的细胞周期蛋白D1（Cyclin D1）免疫标志与良性组织有明显不同。另一项HTT研究［50］显示：47%的HTT组织中存在RET/PTC重排。以上类型标志物存在样本量小或缺乏特异性等问题，需要进一步确认可靠性。见表1。

4 分子诊断的意义和展望

由于大多数甲状腺交界性肿瘤穿刺细胞根据Bethesda系统被划分为细胞学不确定类（BethesdaⅢ～Ⅴ类），并且绝大部分的明确诊断需要等待术后病理，这为术者手术方案的选择带来巨大困扰［51］。至今，世界各地对于甲状腺交界性肿瘤的治疗方案尚不统一，研究者［52］认为：单纯的腺叶切除术足以带来良好的预后，不需要额外的放射治疗。然而仍有少数报道显示交界性肿瘤在接受腺叶切除术后出现复发或远处转移［17］。QIU等［53］的一项回顾性分析显示：39例早期诊断为甲状腺良性滤泡性结节并行腺叶切除而后出现远处转移的患者中，获得初始病理切片的26例患者，经再次诊断，其中8例为微小浸润型FTC，10例为FT-UMP，5例为WDT-UMP。以上均体现了现阶段研究者对甲状腺交界性肿瘤这类特殊肿瘤的形成机制和生物学行为缺乏足够认识，尤其是对其“低风险”的把握能力不足。

甲状腺肿瘤分类中引入交界性肿瘤分类概念促进了甲状腺肿瘤分类的精细化和治疗的科学性。正确的鉴别甲状腺交界性肿瘤与恶性肿瘤可以减轻因过度诊疗给患者带来的创伤和心理负担，减少患者花费和医疗资源的浪费。大多数甲状腺交界性肿瘤的分子生物学特点更趋向于良性肿瘤或者介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间，这不仅与组织病理学上定义的交界性相吻合，也证明了将甲状腺交界性肿瘤与恶性肿瘤区分的必要性。但是，其中有部分交界性肿瘤展现出了一些恶性肿瘤的分子生物学特征，如伴有BRAF V 600E和TERT等高风险基因突变或者出现致癌性miRNA的异常升高和类似于恶性肿瘤的免疫组织化学表现，对于这一类患者是否需要重新定义为恶性肿瘤或者采取额外的治疗措施尚需要大量长期的随访数据和统计学研究来证实。未来甲状腺交界性肿瘤的范围将会被进一步划分，会有更多的“惰性”肿瘤进入研究者的视野，分子标志物的应用对于研究该类肿瘤的发病机制，对肿瘤进行早期诊断和危险度分层、治疗方案的决定、预后分析、复发诊治和基因治疗有重要意义。