中国中老年人心脏代谢性共病与失能的关系

王瑞芬,罗 颜,陈子烁,黄紫婷,苏鹤轩,徐慧雯,许蓓蓓,杨金霞

（1.首都医科大学附属北京世纪坛医院社区医疗中心，北京100038；2.北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京100191；3.北京大学医学信息学中心，北京100191）

人口的快速老龄化已经成为全球人口发展的主要趋势，与多数中低收入国家和高收入国家比较，中国的人口老龄化进程更为迅速［1-2］。截至2018年，中国65岁及以上老年人口已达1.67亿人，占总人口的11.9%［3］。失能是老年人常见的综合征，不仅影响老年人的生活质量，也给家庭社会带来沉重的负担。截至2015年，中国失能老年人口高达4 063万人，占老年人口总数的18.3%［4］。维持日常生活活动能力是多数老年人的首要目标，直接关系其健康、生活质量以及尊严，也是实现健康老龄化的前提和基础。随着人口老龄化的加剧和生活方式的改变，心血管和代谢性疾病患病率持续升高，由此有研究［5-6］提出了心脏代谢性疾病（cardiometabolic disease，CMD）的概念。当前研究［7-9］显示：CMD，如心脏病和糖尿病等，与老年人失能的发生紧密相关。然而相关研究［10-14］表明：老年人群中包括糖尿病、高血压、缺血性心脏病和脑卒中等CMD易共存，即发生心脏代谢性共病（cardiometabolic multimorbidity，CMM）。目前CMM尚无统一定义，一般定义为某个个体同时患有2种及2种以上的CMD，包括糖尿病、高血压以及心脏病等［7-8］。既往研究［15-16］已探讨了CMM与认知功能下降和死亡等结局的关系，但是CMM与老年人失能的关系目前尚不清楚。既往采用的单一疾病分析模式可能存在局限性。CMM与单一CMD以及不同CMM模式对老年人失能的影响可能存在差异。因此，本研究采用中国健康与养老追踪调查数据分析中国中老年人CMM与失能的关系，并探讨不同CMD数量与疾病组合对失能的影响，为研究中老年人群失能干预政策提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究采用2011—2015年中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS）公开数据库进行分析研究。CHARLS项目由北京大学组织开展，以45岁以上中老年人为主要目标人群进行经济和健康等多维度调查。该项目于2011年开始在全国范围内进行基线调查，覆盖了28个省份的150个县级单位的450个村级单位，每2年随访1次，是目前我国具有全国代表性的中老年人健康调查之一［17］。本研究纳入45岁及以上的调查对象，排除3次随访中所有CMD与失能情况数据均缺失的调查对象，以及因交通事故或任何重大意外伤害影响现在日常活动的研究对象，分别纳入测量日常活动能力（activities of daily living，ADL）功能的对象18 051名，测量工具性日常活动能力（instrumentalactivitiesof daily living，IADL）功能的对象18 541名。

1.2 研究内容本研究的因变量为ADL失能和IADL失能。ADL失能和IADL失能分别由ADL量表以及IADL量表测量。ADL量表涵盖穿衣、洗澡、进食、上厕所、起床和控制排便六项功能，每项功能依据研究对象回答分为“没有困难”、“存在困难”，其中任意一项功能存在困难则定义为ADL失能。IADL量表包含做家务事、做饭、购物、打电话、服药和金钱管理六项功能，每项功能依据研究对象回答分为“没有困难”、“存在困难”，其中任意一项功能存在困难定义为IADL失能。

CMM为本研究主要自变量，本研究中将CMM定义为某个个体同时患有高血压、心脏病、卒中、糖尿病以及血脂异常中2种及2种以上的疾病。高血压定义为自报经医生诊断过高血压或调查时测量的血压≥140/90 mmHg；心脏病、卒中、糖尿病和血脂异常均定义为自报经医生诊断过相应疾病，其中心脏病包括心肌梗死、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病，所有疾病均为二分类变量。其他变量包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、居住地、吸烟情况、饮酒情况和共患CMD除外的其他疾病数以及随访时长。除随访时长外，其他变量均采用基线值。

1.3 统计学分析本研究采用SAS 9.4统计软件进行数据整理和分析。描述CHARLS研究对象的基线人口学特征，其中研究对象年龄以±s表示，研究对象性别、婚姻状况、居住地、受教育程度、吸烟情况、饮酒情况、高血压、冠心病、卒中、糖尿病、血脂异常和其他躯体疾病以频数构成比或率表示。采用广义估计方程探讨CMM数量及模式与失能风险的关联。因变量ADL与IADL失能均为二分类变量，故采用Logit连接函数。由于无法确定多次ADL以及IADL测量的相关结构，故采用无结构的作业相关矩阵。在研究CMD组合时，为确保模型收敛，剔除了基线粗患病率低于0.1%的模式。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象的基本情况本研究纳入测量ADL功能的调查对象18 051名，测量IADL功能的调查对象18 541名。测量ADL功能的调查对象中，女性10 094人（55.9%）；平均年龄为（59.5±10.3）岁；2 458人（13.6%）处于非在婚状态；10 765人（59.6%）为农村人群；教育程度小学及小学以下水平者12 126人（67.2%）；从不吸烟与从不饮酒者分别占65.4%和60.1%；患有高血压、心脏病、卒中、糖尿病和血脂异常者分别占36.6%、11.8%、2.2%、6.0%和9.0%；其中6 883人（38.1%）患有2种以上其他疾病。测量IADL功能的调查对象中，女性9 726人（52.5%）；平均年龄为（59.2±10.1）岁；2 387人（12.9%）处于非在婚状态；11 069人（59.7%）为农村人群；教育程度为小学及小学以下水平者12 484人（67.3%）；从不吸烟与从不饮酒者分别占64.1%和58.2%；患有高血压、心脏病、卒中、糖尿病和血脂异常者分别占35.5%、10.6%、1.9%、5.3%和8.2%；其中6 664人（35.9%）患有2种以上其他疾病。见表1。

表1 研究对象的基线特征Tab.1 Baseline characteristics of subjects

续表

2.2 CMM与失能的关系当CMM包含卒中时，与无CMM者比较，CMM患者ADL失能（OR=2.18，95%CI：1.95～2.43）与IADL失能（OR=1.64，95%CI：1.50～1.80）的风险均增加；患有1种、2种、3种及以上CMD者的ADL失能风险分别为无CMD者的1.29倍、2.13倍和3.41倍，IADL失能风险分别为无CMD者的1.17倍、1.60倍和2.26倍。当CMM不包含卒中时，与无CMM者比较，CMM患者ADL失能（OR=1.92，95%CI：1.71～2.16）与IADL失能（OR=1.48，95%CI：1.34～1.62）的风险均增加；患有1种、2种、3种及以上CMD者的ADL失能风险分别为无CMD者的1.30倍、1.98倍和2.79倍，IADL失能风险分别为无CMD者的1.18倍、1.49倍和1.92倍。无论是否包含卒中，ADL失能和IADL失能的风险均随着CMD数量的增加而增加。见表2和3。

与无CMD者比较，仅患卒中、糖尿病、心脏病或高血压者的ADL失能风险增加。从CMD组合看，患有2种、3种和4种CMD的患者中，ADL失能风险最高的组合分别为高血压和卒中（OR=6.00，95%CI：4.27～8.44），高血压、卒中和血脂异常（OR=11.43，95%CI：6.27～20.80），高血压、心脏病、卒中和血脂异常（OR=9.44，95%CI：4.19～21.20）。见表4。

表2 CMM和CMD数量与ADL失能风险的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis on associations between CMM and number of CMD and ADL disability risk (N=18 051)

表3 CMM和CMD数量与IADL失能风险的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis on associations between CMM and number of CMD and IADL disability risk (N=18 541)

表4 CMD组合与ADL失能风险的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis on associations between combinations of CMD and ADL disability risk (N=17 967)

与健康人群比较，仅患卒中、糖尿病、心脏病或高血压者的IADL失能风险增加。从CMD组合可见：患有2种、3种和4种CMD的患者中，IADL失能风险最高的组合分别为高血压和卒中（OR=5.76，95%CI：4.07～8.17），高血压、卒中和血脂异常（OR=6.93，95%CI：3.45～13.90），高血压、心脏病、卒中和血脂异常（OR=8.56，95%CI：4.27～17.10）。见表5。

分别以高血压与血脂异常，高血压与心脏病，高血压、心脏病与血脂异常为对照组，在上述3种CMD组合的基础上增加卒中后，ADL与IADL失能的风险均明显升高。见表6和7。

3 讨 论

近年来，共病成为中老年领域的研究热点之一［18］。一项在中国上海开展的调查研究［19］显示：在80岁以上的社区老年人中失能风险与慢性疾病数量相关，一项在美国50～64岁社区成人中开展的研究［20］与一项在比利时55岁以上中老年人群中开展的研究［9］也显示共病与失能紧密关联。虽然国内外已开展多项关于共病与失能的研究，但是少有研究聚焦于CMM，深入探讨其与失能的关系。

本研究结果显示：CMM与我国中老年人群更高的ADL以及IADL失能风险有关，并且随着CMD数量的增加，我国中老年人群ADL以及IADL失能的风险也逐渐增加。既往研究者已发现：卒中［21］、高血压［22-23］、心脏病［9］和糖尿病［8］均会增加老年人失能的风险，其机制可能包括动脉粥样硬化、神经病学改变以及炎症反应［24］。与本研究结果相似，部分研究［15-16］显示：CMD数量与其他不良结局有关。随着CMD数量的增加，成人的死亡风险升高，中老年人的认知功能降低。

表5 CMD组合与IADL失能风险的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis on associations between combinations of CMD and IADL disability risk (N=17 942)

表6 CMD组合与ADL失能风险的多因素分析Tab.6 Multivariate analysis on associations between combinations of CMD and ADL disability risk

既往研究［25-27］显示：不同的共病模式与失能的关系不同，本研究也得到了类似的结果。高血压、心脏病、卒中、糖尿病和血脂异常5种CMD的不同组合对失能的影响可能存在差异，包含卒中的模式发生ADL与IADL失能的风险较高，并且部分模式增加卒中后，ADL与IADL失能的风险也会增加；这可能是由于卒中会直接损伤大脑皮层的运动相关区域，进而使卒中患者的行动能力受限，并且部分患者会进一步发展为肌肉减少症，从而显著影响中老年人的日常活动能力［26-27］。CMM作为中老年人群中常见的共病模式［28-29］，目前其与失能的关系尚不清晰，多种CMD对中老年人失能的累加效应及其作用机制仍有待研究。

表7 CMD组合与IADL失能风险的多因素分析Tab.7 Multivariate analysis on associations between combinations of CMD and IADL disability risk

本研究采用了全国代表性的中老年人群数据，首先研究结果具有一定的推广性；其次分析了不同CMD数量和疾病组合与失能的关系，为更深入的机制研究提供线索。本研究也存在一定的局限性：①关于疾病的测量方式，除了高血压以外的疾病只采用自报的方式进行信息采集，可能会低估人群中的患病情况，也无法区分心脏病的类型。②由于数据的可及性，本研究未对疾病的病程和严重程度进行区分。③由于部分疾病组合的样本量相对较少，无法通过模型估计其与失能的关系。

综上所述，CMM与我国中老年人群的失能有关。我国人口老龄化发展迅速，失能问题将给社会和家庭带来巨大的经济负担，是中老年人群重要的健康问题。合理地对CMM进行预防控制、干预和管理是促进中老年人健康，降低失能风险的重点。此外，CMM发生的机制以及进展过程也是未来研究需要关注的重点。