ANCA相关性血管炎合并自发性脾破裂1例报告

杜永晶，林英英，彭 鲲，王 蔚△

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科，四川 成都 610072；3.四川省肾脏病临床研究中心，四川 成都 610072)

患者，女，16岁，2018年7月5日因“夜尿增多1年，血压增高半年，鼻衄4天”于四川省人民医院肾脏内科就诊，1年前患者无明显诱因出现夜尿增多，5～6次/晚，具体尿量不详。半年前发现血压升高，最高血压180/80 mmHg，于当地医院对症治疗(具体治疗不详)，后未服用降压药，未监测血压。入院前4天患者无明显诱因出现左侧鼻腔出血，伴头晕、全身乏力。既往史：半年前“消化道出血史”，个人史及家族史无特殊。入院查体：T：36.8 ℃，P：117次/分，R：20次/分，BP：148/77 mmHg，慢性病容，贫血貌，全身皮肤未见瘀斑瘀点，浅表淋巴结未触及，心肺腹查体无异常，双下肢无水肿。入院相关辅助检查：血常规提示血红蛋白64 g/L；尿常规提示：隐血(+++)、蛋白(++)、红细胞156.5个/ μl；24小时尿蛋白定量0.655 g/24 h；肾功能提示血肌酐131 μmol/L；抗中性粒细胞胞浆抗体提示抗PR3抗体2.4 u/ml、抗-MPO164.8 u/ml、c-ANCA乙醇固定阴性、p-ANCA乙醇固定阳性(++)；其余检查如ANA谱、体液免疫、免疫固定电泳等未见异常。腹部超声检查提示脾脏测值增大。患者有肾活检指针，但由于其血型为A型RH(-)，考虑肾活检后如果出血则面临输血困难的风险，故未行肾活检。临床诊断为“①ANCA相关性血管炎(累及鼻腔、肾脏、血液系统、消化系统、神经系统)；②急性肾衰竭”。入院至2019年2月26日予以：①甲强龙80 mg qd×4天、40 mg qd×3天，后改口服醋酸泼尼松40 mg qd(2018年10月26日开始减量，逐渐减量至17.5 mg qd)；②规律给予注射用环磷酰胺1 g/月(0.4 g+0.6 g，分2次，间隔2周)静脉滴注冲击治疗，共累计5 g。之后予以小剂量糖皮质激(醋酸泼尼松15 mg qd逐渐减量至10 mg qd)素联合免疫抑制剂(吗替麦考酚酯 0.5 g bid)维持治疗。治疗过程中联用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd，厄贝沙坦150 mg qn，苯磺酸氨氯地平5 mg bid控制血压。患者2020年3月门诊随访，血肌酐109.10 μmol/L；尿常规隐血阴性，蛋白(+)；C反应蛋白0.19 mg/L；血沉2 mm/h；尿微量白蛋白/肌酐119.98 μg/mg；抗PR3抗体3.35 u/ml、抗-MPO 140.56 u/ml、p-ANCA乙醇固定阳性(+++)、c-ANCA乙醇固定阴性；血压控制在120～130/60～80 mmHg。

2020年6月27日，因“腹痛10余小时”再次入院。患者于入院前10余小时，无明显诱因出现持续性腹痛，自服止痛药物后无明显缓解，且疼痛症状持续加重，至我院急诊科，急查腹部CT提示脾脏形态不规则，密度不均匀，边界不清，其内见斑片状稍低密度影，周围见不规则稍高密度影，边界不清，考虑脾破裂(图1)。入院查体：T：36.2 ℃，P：120次/分，R：25次/分，BP：194/140 mmHg，急性病容，腹肌紧张，脾区压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。考虑诊断“自发性脾破裂”急诊全麻下行“脾脏切除术+剖腹探查术”，术中见：腹腔大量积血及血凝块，量约1300 ml，脾脏有20 cm×10 cm×5 cm大小，脾脏中份有8 cm×8 cm血肿并向腹腔破裂出血。手术过程顺利。术后完善检查：抗PR3抗体2.36 u/ml、抗-MPO65.13 u/ml、p-ANCA乙醇固定阳性(+)、c-ANCA乙醇固定阴性；24小时尿蛋白定量0.250 g/24 h。不排除血管炎活跃可能予以醋酸泼尼松20 mg qd口服，脾脏切除术后患者继发血小板增多症，故予以拜阿司匹林、双嘧达莫抗血小板聚集，2020年7月15日患者病情稳定出院。

图1 患者腹部CT a：脾脏密度不均匀，周围见不规则稍高密度影；b：盆腔少量积血

脾脏病理组织检查：脾脏正常组织存在，可辨白髓、红髓结构，白髓范围大小无异常，红髓内充满血液。脾脏破裂处被膜下可见血肿，血肿周围可见含铁血黄素巨噬细胞浸润。部分动脉管壁厚薄不均伴部分破坏，全层可见炎细胞浸润，以中细粒细胞为主(图2)。

图2 患者脾脏病理 a：黑色箭头示被膜下血肿(HE×200)；b：绿色箭头示炎症细胞浸润(HE×200)；c：动脉管壁厚薄不均伴部分破坏，全层可见炎细胞浸润(HE×100)

讨论ANCA相关血管炎是一组多系统自身免疫性小血管炎的总称，可出现在任何年龄，身体的任何部位都可能受累，最常见的受累系统是肺、肾、眼和周围神经，脾脏受累非常罕见[1，2]。研究认为，ANCA可结合内皮细胞膜表面黏附的RP3/MPO形成免疫复合物，参与血管炎的发生发展[3]。其病理改变为全身性坏死的小血管炎，主要影响小动脉、小静脉以及不太常见的中型动脉和静脉[4]。目前自发性脾破裂病因尚不完全明确，可因系统性疾病或脾脏本身病理性改变引发，常见的病因包括血液系统疾病、恶性肿瘤、感染(主要是单核细胞增多症)、炎症性疾病(如胰腺炎、脉管炎等)、药物相关(主要是抗凝药物使用引起的凝血功能异常)、血栓形成等[5]。在腹部外科学中，张启瑜等总结了隐匿性脾破裂相关的高危因素，其中结节性多动脉炎、韦格纳血管炎等是少见的原因[6]。ANCA相关性血管炎累及脾脏，患者一般无特殊不适症状，合并自发性脾破裂非常罕见，目前国内外无文献报道。2018年国内学者报道了1例ANCA相关性血管炎合并自发性肾脏破裂，该病例患者合并双肾实质、肝脏和肠系膜动脉动脉瘤，同时不能排除由高血压引起这一不良结局[7]。本例患者入院时虽伴有明显血压升高，但患者处于应激状态，且自诉日常血压控制平稳，故因血压因素引起可能性较小。脾脏组织可见动脉管壁厚薄不均伴部分破坏，全层可见炎细胞浸润，以中细粒细胞为主，故考虑ANCA相关性血管炎累及脾脏，使其血管完整性丧失(致出血)以及管腔塌陷引起自发性脾破裂可能性大。

综上，ANCA相关血管炎是全身多系统免疫性疾病，临床医师需警惕此类疾病发生，加强对系自身免疫性疾病合并脾破裂等外科急重症的意识和认识。