牙源性颌骨囊肿的临床病理特点分析

罗建峰，周 昊，魏 卓，费 伟

(1.电子科技大学医学院，四川 成都 610054；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072；3.川北医学院，四川 南充 637100)

牙源性颌骨囊肿是发生于颌骨内的病理性骨腔，由牙源性上皮液化变性并不断蓄积液体形成[1，2]。临床上大多数患者就诊时囊肿已破坏邻近骨质，造成牙齿松动或颌骨形态异常。少数患者为牙科治疗前行影像学检查时偶然发现颌骨的早期病变，此时囊肿位于颌骨内并未突破骨膜屏障，患者无明显临床症状。根尖囊肿、含牙囊肿、始基囊肿和牙源性角化囊肿是其最常见的四种类型[3]。充分了解这四种牙源性颌骨囊肿的临床特点，及时给予患者最佳的诊疗计划，可避免颌骨的进一步破坏。本研究选取我院收治并确诊为这四种囊肿的患者271例，对这四种囊肿的临床病理特点及预后进行了对比分析，以期对临床医生全面了解该病的诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取四川省人民医院口腔颌面外科2018年6月至2020年1月收治入院并经术后病理确诊牙源性颌骨囊肿患者271例。纳入标准：临床资料完整，且手术治疗后病理学确诊。其中根尖囊肿患者165例为A组、含牙囊肿44例为B组、始基囊肿12例为C组、牙源性角化囊肿50例为D组；男153例，女118例，年龄6～86岁。

1.2 方法记录四组牙源性颌骨囊肿患者的一般资料、临床表现、辅助检查、手术方式及囊腔内容物、病理学检查结果和随访情况，对比其临床病理特点。并于术后3、6、9、12个月随访四组患者的预后情况。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析。对于符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素ANOVA分析，采用LSD-t检验进行两组间比较；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般情况比较A、B、C、D四组患者发病年龄分别为6～86岁、8～68岁、16～57岁和15～75岁，均以21～30岁为高发年龄段。A组患者发病年龄显著大于B、C、D三组，差异有统计学意义(均P<0.05)，而B、C、D三组之间无明显差异(均P>0.05)。术前四组患者均无下牙槽神经受累等相关症状。D组患者不伴有分叉肋、颅骨异常、眶距增宽等与痣样基底细胞癌综合征相关表现。多发性囊肿仅发生于A组，显著高于B、C、D三组，并且A组囊肿在上颌前牙区的发生也显著高于其余三组，而在下颌磨牙区的发生则显著低于其余三组，且较D组最为明显，差异有统计学意义(均P<0.05)。此外，四组患者的发病部位可位于颌骨单个区域，也可同时累及多个区域。其中B、D两组囊肿均不同程度累及下颌角和下颌升支区域。同时相关影像学资料显示A组病变暗影累及鼻底显著高于D组，而累及下牙槽神经管则显著低于D组，差异有统计学意义(均P<0.05)。四组患者的性别、复发情况及其余临床表现如颜面畸形、感染等比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 四组患者一般资料比较

2.2 四组治疗方式及囊腔内容物各组患者均采用囊肿刮治术(囊肿范围<1.5 cm×3.0 cm)或开窗减压术(囊肿范围>1.5 cm×3.0 cm)。根据术中所见，A组囊液主要为淡黄、草绿或黄褐色囊液；B组囊液呈现棕褐色或白色，部分囊液内含少量角化物；C组囊液为乳白色粘稠状液体。而D组患者囊腔内多含油脂样角化物，部分患者伴有黄色或棕褐色浑浊液体。

2.3 四组术后组织病理学结果A、B、D组均伴有明显的纤维组织增生，而囊壁内结晶沉积更常见于A、C、D三组。此外，A组主要还表现为淋巴细胞浸润和灶性区上皮增生。B组为鳞状上皮反应性增生及大量浆细胞浸润囊壁。C组病例较少，主要呈现出鳞状上皮萎缩。D组表现为囊壁内衬鳞状上皮，并伴有多核巨细胞反应。根据四组患者术前诊断和术后病理学诊断对比结果表明：C组41.67%(5/12)和D组42%(21/50)的诊断符合率明显低于A组96.97%(160/165)和B组90.91%(40/44)，且均不足1/2，差异有统计学意义(均P<0.01)。

2.4 预后完成术后随访记录的患者共计179例，92例患者失访。术后第12个月影像学资料显示采用同一术式的四组患者术后新骨形成速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。同时，四组患者除D组1例复发外，其余三组均无明显复发倾向，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组患者术后12个月新骨形成情况比较 [n(%)]

3 讨论

牙源性颌骨囊肿在口腔颌面外科中非常常见，其发生率约占颌骨囊肿的97%[4]。炎症刺激和发育障碍是诱发牙源性颌骨囊肿的重要因素[5]。囊肿早期病变较局限，通常不伴有任何疼痛或其他不适，且不会引起颌骨或面部形态异常。随着其无痛性发展，囊内压力逐渐增大继而压迫周围骨质造成吸收，病程后期严重者可出现病理性骨折等。

本研究对四组患者的性别进行对比分析，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示四种牙源性颌骨囊肿发病无明显性别差异。同时，对比发病年龄发现四种牙源性颌骨囊肿均多见于青壮年，且根尖囊肿患者的发病年龄较其余三种囊肿患者更大，这与Kammer等[1]研究结果一致。由于上前牙易受外伤，且患牙继发的持续性根尖炎症可导致囊肿的发生，因此根尖囊肿在上颌前牙区发生频率较高。这也导致其影像学表现常累及鼻底。同时，其余部位的龋病在发展过程中不断刺激根尖周区域的上皮残余，促使根尖囊肿在其它部位发生频率与龋病好发牙位基本一致[2]。本研究A组61.82%(102/165)的患者受累牙位中可见龋齿、残根、残冠、牙外伤或根管治疗不佳的患牙。此外，除A组外其余三组患者均为单发性囊肿，A组13例多发性囊肿患者均为存在多个区域的患牙而导致了囊肿的多发性，差异有统计学意义(P<0.05)。完全未萌的阻生齿与含牙囊肿的发生联系紧密，而阻生齿最常见于下颌第三磨牙以及上颌尖牙，因此B组囊肿多见于下颌磨牙区、下颌角和上颌前牙区，且术前影像学检查均可见囊肿包裹未萌的牙冠。四组囊肿好发部位的差异性也导致了其在影像学上累及了颌骨的不同部位。本研究A组病例的诊断符合率最高主要得益于其较高的发病率，同时通过口腔检查及影像学辅查可显著提高其诊断符合率[2]。但需注意根尖囊肿在影像学上与根尖区牙骨质/骨发育不良非常相似，需通过牙髓活力测试加以鉴别[6]。相反始基囊肿发病率较低导致临床医生对其认知还不够充分，因此诊断符合率最低。当牙源性角化囊肿毗邻完全未萌的下颌第三磨牙时通常与含牙囊肿难以鉴别，可通过影像学检查和穿刺提高其诊断符合率。同时，牙源性角化囊肿在颌骨内多沿前后方向生长，不会引起明显的颌骨膨隆。而含牙囊肿则遵循从颌骨中心朝各个方向均匀扩展。

刮治术作为传统术式治疗小型颌骨囊肿(囊肿范围<1.5 cm×3.0 cm)临床效果确切。尤其随着近年来医用生物材料的蓬勃发展，出现了许多新的囊腔充填材料，可明显促进刮治术后囊腔的新骨沉积。但其仍有诸多弊端，如治疗大型颌骨囊肿(囊肿范围>1.5 cm×3.0 cm)时创伤较大，邻近重要解剖结构和受累牙根尖区神经血管易被损伤，甚至发生病理性骨折。同时，大型颌骨囊肿在刮治术后很难预测其复发以及囊腔内新骨修复的情况。Pang等[7]认为当下颌体囊肿区残留的骨皮质厚度小于1 mm直接行刮治术可能导致病理性骨折，建议一期先行开窗减压术，待颌骨发生充足的骨修复后再行刮治术。此外，临床研究表明在治疗大型颌骨囊肿时开窗减压术较刮治术在活髓保存等方面优势更明显，同时降低了颌骨骨折的风险[8～10]。因此，本研究共有36例患者因囊肿较大而采用开窗减压术。同时，术后应用囊肿塞使囊腔内外压力呈现平衡或负压状态，从而诱导囊腔内新骨形成。相关文献表明患者的预后受其年龄、囊肿部位、类型、大小以及开窗口维持方式的综合影响。患者初始囊腔越大，减压后囊腔缩小越快，青少年及30岁以下的患者较其他年龄段患者囊腔缩小幅度更大，平均1年时间囊腔大小缩减约80%[10～12]。本研究采用同一术式的四组患者术后1年均可见囊腔内被新骨完全或部分充填，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示术后囊腔缩小速度与囊肿类型并无明显关联。目前，大多数学者认为小型囊肿可直接行刮治术。对于大型囊肿在一期减压术缩小囊腔后还需行二期刮治术，此时囊壁增厚易于剥离从而减少囊壁残留、降低术后复发率[12～15]。

虽然本研究术后1年随访中仅D组1例复发，提示四种牙源性颌骨囊肿的复发率无明显差异(P>0.05)，但是Kaczmarzyk曾对41例牙源性角化囊肿患者进行长达8年的随访，发现其复发率可高达29.27%[16]。因此本研究应继续延长随访时间观察各组囊肿预后情况。此外，因囊肿复发就诊的病例仅限于A组与D组，且A、B、D三组对比有统计学意义(P>0.05)，原因可能是C组病例数较少，与其他三组相差较大所致。根尖囊肿的复发可能是病灶牙或邻牙未彻底治愈，致使感染通过根管持续刺激根尖区的上皮残余。牙源性角化囊肿作为发生频率最高的发育性牙源性囊肿，其发生与PTCH1基因突变关系密切。骨桥蛋白、CD44 v6、整合素αV以及Podoplanin又使其具有局部侵袭性[17]。并且指状镶嵌的结构和子囊的存在使其难以彻底刮治，残留的基底细胞又具有高度增殖活性容易复发[18，19]。因此采用开窗术的大型牙源性角化囊肿更应在术后常规行刮治术以降低其复发率[11，20]。值得重点关注的是本研究所有患者术前均无神经受累等感觉异常情况，因此术后突然伴有疼痛、肿胀、感觉异常的患者应加强随访，特别在中老年患者中根尖囊肿和牙源性角化囊肿有癌变风险[21]。

综上所述，牙源性颌骨囊肿作为颌面外科常见的疾病，临床医师应对其临床及病理特征有充分的认识。术前对患者的临床症状和各项辅助检查进行细致的分析，必要时行穿刺检查提高诊断符合率。建议牙源性角化囊肿在开窗术后配合二期刮治术减少其复发。同时，伴有感觉异常或功能障碍中老年患者术后应加强随访，降低其癌变的可能。