产后创伤后应激障碍危险因素的调查分析

2021-06-04陈彦芳谢日华李萌胡文星梁映梅

护理学杂志 2021年10期

陈彦芳,谢日华,李萌,胡文星,梁映梅

分娩通常被认为是一个自然过程，但19.74%～45.03%女性认为分娩是一种创伤[1]，且有1.52%～6.37%产妇发生创伤后应激障碍(Post-traumatic Stress Disorder, PTSD)[2]。产后PTSD是指产妇分娩后发生的延迟性精神应激障碍，其主要症状为再次体验分娩过程的负面感觉，回避与分娩相关的一切事物，警觉性增高，处于过度应激状态。产后PTSD不仅会降低母亲的社会功能和心理功能，影响亲子关系的建立、伴侣及家庭关系的和谐，而且会影响婴儿的认知、情绪和发展，其负面影响会持续1年甚至更长时间[3]。近年来，从分娩创伤应激的视角关注产妇精神心理健康问题已成为热点。本研究旨在通过前瞻性队列研究探讨产后PTSD的危险因素，以期为产后PTSD早发现、早诊断、早治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1对象于2019年10月至2020年6月在本院招募待产妇。纳入标准：①单胎活产；②年龄18～45岁；③计划产后42 d返回本院进行产后复查；④同意参与本研究，并签署书面知情同意书。排除标准：①重大身体创伤史；②有认知障碍、心理创伤史、精神病史及精神病家族史；③严重慢性疾病史。

1.2方法

1.2.1调查工具 ①一般资料调查问卷。采用研究者自行设计的调查问卷收集社会人口学资料和产科资料。社会人口学资料包括产妇年龄、文化程度、职业、婚姻状况、家庭年收入、家庭支持程度等；产科资料包括产次、流产史、有无害怕分娩、分娩方式、新生儿性别、新生儿出生体质量、早吸吮/早接触、母婴同室、是否纯母乳喂养等。②创伤后应激障碍清单-平民版(PTSD Checklist-Civilian version，PCL-C)。该量表由Weathers等[4]编制，包括再体验症状群(5个条目)、回避症状群(7个条目)、高警觉症状群(5个条目)3个维度。采用Likert 5级评分法，“一点也不”计1分，“极度”计5分，总分17～85分，得分越高，PTSD风险越高。量表单个条目得分≥3分作为该症状阳性临界值；再体验症状群中至少满足1项者为阳性，回避症状群与高警觉症状群至少满足2项者为该症状群阳性。该量表汉化版本建议以38分作为划界标准[5]。本研究采用该量表的汉化版本。

1.2.2调查方法经医院伦理委员会审批后，研究者严格按照纳入标准和排除标准招募待产妇，调查前解释本研究目的并取得其书面同意。采用问卷调查的方式，住院分娩期间收集一般资料，产后42 d在本院产科门诊进行产后PTSD测评。

1.2.3统计学方法使用EpiData3.1双人录入数据，设置质量控制程序，并进行一致性和逻辑核查。采用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1产妇一般资料共招募产妇750例，其中714例(95.20%)产后42 d完成PCL-C测评并纳入最后分析。714例产妇的年龄18～45(28.15±4.92)岁；已婚639例，未婚75例。文化程度：初中以下17例，高中/中专514例，大专以上183例。职业：工人109例，公务员68例，专业技术人员81例，个体64例，家庭主妇392例。年收入：<3万元185例， (3～10)万元512例，(10～20)万元17例。家庭支持程度：低55例，中等261例，高398例。334例有流产史;280例为初产妇；害怕分娩419例。阴道分娩429例，择期剖宫产235例，急诊剖宫产50例。新生儿：男婴372例，女婴342例；出生体质量2 280～4 350(3 196.2±403.4)g；576例新生儿实施早吸吮/早接触及母婴同室。

2.2产妇PCL-C测评情况 714例产妇中，PTSD阳性68例(9.52%)。产妇PCL-C测评情况，见表1。

表1 产妇PCL-C测评情况(n=714)

2.3产妇产后PTSD的单因素分析不同年龄、文化程度、职业、婚姻状况、年收入、家庭支持程度、流产史、新生儿性别等产妇PTSD发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05);差异有统计学意义的项目，见表2。

表2 产妇产后PTSD单因素分析有统计学意义的项目例

2.4产妇产后PTSD的多因素分析研究显示，产后PTSD混杂因素包括职业[6]、经济收入[7]。因此，以PTSD是否阳性为因变量(0=否,1=是),初次分娩(0=否,1=是)、害怕分娩(0=否,1=是)、分娩方式(以阴道分娩为对照设置哑变量)、职业(以工人为对照设置哑变量)、经济收入[以(10～20)万元为对照设置哑变量]作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，初次分娩、害怕分娩、剖宫产是产后PTSD的独立危险因素，见表3。

表3 产妇产后PTSD的Logistic回归分析

3 讨论

3.1产后PTSD阳性率分娩过程中的多种因素可使产妇产生压力感，从而导致心理失调甚至心理创伤。国内研究报道，产后PTSD阳性率为5.26%～16.33%[6-7]。国外一项Meta分析发现，全球普通产妇产后4～6周PTSD发生率为4.0%[2]。本研究结果显示，产后PTSD阳性率为9.52%。提示产后PTSD需引起医护人员的重视。由于研究对象的社会文化背景差异性，加之研究设计的方法、调查时间、评估工具等因素不同，国内外关于产后PTSD发生率报道结果存在一定差异。本研究中，再体验症状群阳性率为14.15%，该症状群是指由于分娩给产妇造成不同程度的心理负担，使产妇容易反复出现不由自主的回忆、情景再现甚至肢体感觉。回避症状群阳性率为6.02%，该症状群是指由于分娩带来的压力，产妇表现出与外界疏远、隔离，或逃避与分娩相关的人、事及情景等。高警觉症状群阳性率为18.77%，该症状群是指由于分娩对产妇造成生理的不适感及心理的沉重负担，使孕妇敏感多思、精神紧张，对周围的人或物过度应激。产妇高警觉症状群阳性率最高，可能与应激导致机体内分泌改变有关[8]。

3.2产后PTSD的影响因素分析

3.2.1产次本研究显示，初产妇发生产后PTSD的风险高。究其原因，一是由于缺乏分娩经验，初产妇更容易对分娩产生恐惧感，增加负面分娩体验，从而导致产后PTSD的发生[9]。二是与经产妇相比，初产妇在主观上对疼痛更加敏感,从而放大分娩疼痛感[10]，一项纳入13项研究的系统综述表明分娩疼痛是诱发产后PTSD的高危因素[11]。三是初产妇产后自我效能较低，在新生儿护理、母乳喂养等方面经验不足，易产生疲倦感，从而加重分娩相关的负面情绪[12]。在临床工作中应加强对初产妇孕期保健、分娩相关知识、新生儿护理和母乳喂养等知识的健康教育，降低初产妇因缺乏分娩经验所带来的分娩恐惧感，同时提高初产妇产后自我效能，有效预防初产妇产后PTSD的发生。

3.2.2害怕分娩害怕分娩是孕产妇对分娩产生的一种主观负面情绪。本研究结果显示，害怕分娩是产后PTSD的危险因素。日本一项研究表明，害怕分娩是初产妇和经产妇产后PTSD的重要预测因子[13]，与本研究结果一致。害怕分娩增加产后PTSD的风险，一是害怕分娩增加产妇的负面分娩体验，包括害怕分娩疼痛、担心在分娩过程中失去行为控制能力、担心过多的医疗干预，如会阴侧切、阴道助产等，继而增加产后PTSD的风险[14-15]。二是害怕分娩导致产妇更加担心新生儿健康。张素云等[16]调查570名孕妇产期心理状态，发现具有害怕分娩情绪的孕妇更担心在分娩过程中发生母婴死亡、新生儿脑瘫、难产等意外。鉴此，应加强孕期宣教，如胎心自我监护、分娩过程及注意事项等，产前模拟分娩，增加产妇自然分娩的信心；产时开展导乐陪伴分娩和无痛分娩等项目，减轻产妇的分娩不适感，增加分娩满意度；产后积极为产妇提供心理护理，指导家属多倾听、支持、陪伴产妇。

3.2.3分娩方式 ①择期剖宫产。本研究结果显示，择期剖宫产分娩产妇发生产后PTSD的风险是阴道分娩产妇的1.560倍。择期剖宫产是一种创伤性手术，可影响产妇的生理机制，促使其机体处于应激状态，从而导致产妇生理及心理上的创伤[17]。研究表明，择期剖宫产会增加产妇再次妊娠时发生子宫破裂、胎盘前置、异位妊娠等风险，导致不良妊娠结局[18-19]。择期剖宫产的这些负面影响给产妇造成严重心理负担，从而导致产后PTSD发生增加。②急诊剖宫产。本研究发现，急诊剖宫产产妇产后PTSD发生风险是经阴道分娩产妇的2.146倍。除上述择期手术带来的负面影响外，急诊剖宫产产妇毫无心理准备，加之急诊剖宫产多病情紧急，可能对母儿结局产生不良影响。研究显示，与择期剖宫产相比，急诊剖宫产更容易产生不愉快的分娩体验[20]。急诊剖宫产是一种紧急且具有创伤性的手术，影响产妇的免疫功能、应激调节能力，且在术后麻醉药作用逐渐消退之后,疼痛感会显著加剧,导致机体发生应激性炎症反应[21]。有研究表明，急诊剖宫产增加产妇发生临床相关精神问题的易感性[22]。因此，需倡导自然分娩，严格把握剖宫产指征以减少剖宫产率，并对剖宫产产妇加强健康教育及心理护理，使产妇安然度过围手术期，降低剖宫产对产妇的心理和生理创伤。