网络认知行为治疗对妊娠期糖尿病孕妇负性情绪的影响

2021-06-04任永莲燕美琴张慧君

护理学杂志 2021年10期

任永莲,燕美琴,张慧君

1 对象与方法

1.1对象采用方便抽样法选取2019年6月至2020年2月在山西省妇幼保健院规律产检的妊娠期糖尿病孕妇为研究对象，通过医院微信公众号和现场发放宣传资料招募。纳入标准：①经OGTT试验初次诊断为妊娠期糖尿病；②妊娠相关焦虑量表[7]评分≥24分或爱丁堡产后抑郁量表[8]评分>9分；③孕期能使用智能手机且网络畅通；④知情同意自愿参与本研究。排除标准：①已诊断为抑郁症、焦虑症；②正在接受其他心理治疗；③脑损伤或智能发育不良。剔除标准：①转院分娩；②中途退出研究或失联；③孕期未坚持使用手机。共选取90例孕妇，年龄25～36(29.7±2.2)岁。孕周24～28(25.05±2.13)周。学历：初中以下11例，中专或高中18例，大专或高职31例，本科以上30例。初产妇49例，经产妇41例。

1.2干预方法

1.2.1组建干预小组干预小组由1名助产士、2名心理治疗师、2名护理学研究生(均已获得国家心理咨询师认证资格)。①助产士具有副主任护师职称、20年以上助产工作经验，负责组建干预团队，参与课程的修订，监督干预活动的推进及质量控制；②心理治疗师具有副主任医师职称、20年以上工作经验，负责编写干预课程指导手册，录制课程及线上讲解；③护理学研究生协助心理治疗师编写与录制课程，收集与整理资料，软件操作与微信群管理。干预前由心理治疗师对研究成员进行统一培训，共3次，每次约2 h。培训内容包括妊娠期糖尿病孕妇的常见心理困扰、妊娠期糖尿病与焦虑抑郁的关系、认知行为治疗的主要内容和注意事项等，培训结束时干预人员须完成干预课程PPT制作和试讲。

1.2.2干预内容与形式

孕妇来院产检确诊为妊娠期糖尿病后，研究者与孕妇建立联系，发放电子问卷，孕妇现场填写；同时请孕妇到围生期心理门诊，由心理治疗师对孕妇心理状况进行评估，在孕妇完成心理评估后开始干预。本研究资料收集均通过电子问卷形式。干预分治疗期和巩固期。

1.2.2.1治疗期每周1次，共6次，每次课程40～60 min，课程形式包括视频及相应的音频、PPT讲解。每周一将事先录制的视频及音频发送到“钉钉”视频会议群，方便孕妇提前观看，同时电话提醒孕妇会议时间。每周三19:00通过“钉钉”视频会议进行线上学习与交流，同时对视频全程录音，课后发至“钉钉”会议群。每周五将家庭作业发送到微信群，孕妇完成家庭作业后以文本或录音形式通过微信发送给研究者。孕妇收到作业2 d内未完成，研究者进行电话督促或短信提醒。2名研究生在微信群集中解答孕妇的疑问。学习内容分3个模块：①认知治疗(前3次课程)。以视频播放(每次约20 min)和心理治疗师PPT讲解(每次约30 min)为主。②行为治疗(第4～5次课程)。以播放视频及相应音频(每次约50 min)为主。③总结与反馈。治疗师对案例进行总结回顾，梳理正确的生活态度及方式。具体干预内容见表1。

表1 网络认知行为治疗期具体干预内容

1.2.2.2巩固期以线上交流和PPT讲解为主，在治疗完成后间隔1周开始，每周1次群成员讨论会，共3周。完成内容：①孕妇通过图片或文字形式表述生活中令其感到烦恼的事，其他成员指出正确的应对方式。②现身说法：至少3例孕妇分享自身实际案例(陈述自己当时的情绪、想法和行为)，其他成员根据孕妇的陈述表述自己的看法并提出建议。③研究者总结回顾课程主要内容。

1.2.2.3实施注意事项认知行为治疗的本质是思维决定情绪与行为[9]，心理治疗师需从孕妇认知的潜在层面去挖掘内心的核心信念，辨别孕妇负性情绪背后的思维、信念以及对事件的看法；治疗中聚焦需解决的关键问题，从孕妇提供的复杂信息中提炼出现象背后的关键心理问题，并巧妙应用箭头向下式发问技术，逐级引导孕妇发现自动思维；治疗中考虑孕妇的理解接受程度，调动其积极性，倾听孕妇的反馈；关注孕妇每次家庭作业完成情况，根据家庭作业反馈情况灵活调整治疗内容。

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1.3评价方法

1.3.1焦虑抑郁测评于治疗前、治疗后即刻、产后3 d采用妊娠相关焦虑量表和爱丁堡产后抑郁量表进行负性情绪评价。妊娠相关焦虑量表[7]包含3个维度、13个条目,分别为关注自我、担心胎儿健康、担心分娩，总分13～52分，≥24分为存在焦虑情绪。爱丁堡产后抑郁量表[8]以总分≥13分为抑郁症状，10～12分为抑郁可疑，≤9分为无抑郁症状，筛查孕晚期妇女产前抑郁的临界值为9.5。本研究以>9分为存在抑郁情绪。采用SPSS22.0软件处理数据，治疗前后不同时间点焦虑、抑郁评分比较采用重复测量的方差分析，检验水准α=0.05。

1.3.2访谈采用目的抽样法，选取完成9次课程的孕妇作为访谈对象。样本量以访谈内容中获得的信息重复出现且资料分析时不再呈现与研究相关的新主题为饱和标准，最终确定14例访谈对象，年龄26～35(29.5±2.4)岁；学历：初中以下1例，中专或高中3例，大专或高职3例，本科以上7例。初产妇7例，经产妇7例。由2名护理学研究生，采用一对一半结构式访谈收集资料。预先访谈3例孕妇，修订形成最终访谈提纲。访谈提纲包括：①请您谈谈参加此次课程前后您在思维方式、情绪、行为方面有哪些转变？②请您谈谈参加此次课程后的整体感受？此次课程给您带来什么帮助？③您认为此次课程还存在哪些不足？有没有什么建议？访谈时间安排在产后1～3 d，地点在环境安静的产科病房。研究者始终坚持以倾听为主的理念，采用重复、追问、回应等技巧进行访谈，整个访谈围绕访谈提纲展开，经过孕妇允许后全程录音，并做好笔录，访谈时间30～50 min，为保护孕妇隐私，其署名分别以A1～A14代替。研究者在访谈结束后24 h内结合现场笔记将录音转录为文字稿，并再现访谈时受访者的情绪及表情，将转录后的文字导入Nvivo11.0软件分析，由2名研究者采用Colaizzi分析法[10]独立分析资料，将资料进行归纳和提炼，形成主题和亚主题，将所得结果返回访谈对象处核对资料的真实性和一致性。

2 结果

2.1不同时间点孕妇焦虑、抑郁得分比较见表2。

表2 不同时间点孕妇焦虑、抑郁评分比较分，

2.2访谈结果

共提炼出3个主题：增强正性情感、提高应对能力；契合居家治疗的需求；网络治疗的不确定因素。

2.2.1增强正性情感、提高应对能力大部分受访者认为通过网络认知行为治疗形成正确的思维认知方式，掌握应对技巧，从而摆脱负性情绪。A7：“我是一个悲观主义者，总是从事情坏的一面考虑，总怕血糖控制不好，每天吃不下饭也休息不好，通过你们的讲解我明白了孕期只要合理饮食和运动完全可以控制好血糖，在遇到糟心的事时，我会尝试用更理性更客观的方式考虑问题。”

2.2.2契合居家治疗的需求

2.2.2.1便捷实用、高效率网络认知行为治疗突破了面对面治疗受客观条件限制的缺陷，可使偏远地区的孕妇享受优质的医疗服务，孕妇可以根据自己的时间安排治疗进程，既节省治疗时间又降低孕妇治疗的经济成本。A13：“网络治疗是最省时省钱的，平时在家要带孩子，根本没时间来医院产检，来医院后时间紧，有时还排不上号，很麻烦，能在手机上参与非常好！”

2.2.2.2匿名性网络认知行为治疗的身份匿名性有利于减轻孕妇的思想顾虑，减少阻碍当面寻求心理治疗的因素(如羞耻感)。A4：“我平时不太喜欢跟别人说自己的苦恼，治疗中我可以在一个轻松自如的平台上暴露真实的自己，真实详细地表达自己平时不会跟身边的人说的话，倾诉自己内心的痛苦。”

2.2.3网络治疗的不确定因素网速不佳、家务繁忙等客观环境因素导致孕妇注意力分散会妨碍治疗正常进行，从而影响治疗效果。A9：“家里有时信号不太好，网络卡顿，导致延误治疗。”A6：“我还有两个孩子，有时我开始上课时，他们也要凑热闹，经常分散我的注意力。”此外，孕妇文化程度较低、自律性较差以及主观感知课程无效等因素阻碍治疗的进展，影响治疗效果。A11：“你们说的有些地方我没有很快理解，而且有些地方我不是很感兴趣，觉得与实际不符，另外如果将课程做成动漫或游戏的形式，我觉得会更好。”A10：“每次我都不记得上课时间，幸亏有你们督促，我才完成。”

3 讨论

3.1网络认知行为治疗能够有效改善孕妇负性情绪本研究显示，妊娠相关焦虑和抑郁得分治疗前后3个时间点比较差异有统计学意义(均P<0.01)，且治疗后即刻和产后3 d量表得分均低于治疗前，与Milgrom等[11]和Haga等[12]的研究结果一致，表明网络认知行为治疗对改善孕期女性负性情绪有明显效果。网络认知行为治疗中认知治疗部分从揭示孕妇负性情绪与认知方式的关系入手，使孕妇从深层次认识到其错误的自动思维，通过心理治疗师的正确引导，形成正确的思维认知方式，从而摆脱负性情绪。行为治疗部分通过提供各种身心放松疗法和应对问题的解决策略，提高孕妇沟通表达能力、解决问题能力，逐步增强育儿胜任感。吴颖等[13]的Meta分析显示，认知行为治疗可改善糖尿病患者短期甚至长期的抑郁症状，但本研究显示产后3 d抑郁得分略高于治疗后即刻，分析原因可能为本研究巩固治疗期时间有限，产后3 d研究对象面临哺乳、新生儿护理方面的问题，角色适应尚需时间，从而导致抑郁评分有所升高。本研究通过与全程参加治疗的孕妇访谈发现，孕妇对此次心理治疗的主观满意度整体较好，其认知行为方式有一定转变，学会调适并改善自己的负性情绪，从担心疾病影响胎儿发育及不良分娩结局而产生的无力感到持积极乐观的心态控制血糖、迎接新生命的诞生，从不愿与周围人分享自己的开心与烦恼到主动找身边的人倾诉自己的烦恼，与曾超超等[14]的质性研究析出的主题“胎儿健康”“妊娠结局”基本一致。本研究将量表评分与访谈相结合，两种研究结果相互印证相互补充，更好地显现网络认知行为治疗对改善妊娠期糖尿病孕妇负性情绪的优势。

3.2网络认知行为治疗满足孕妇居家心理治疗的需求与传统面对面心理治疗相比，网络认知行为治疗既方便快捷又经济实用，使治疗突破时空限制，减轻孕妇治疗成本，而且网络环境中的匿名性可以保护隐私，使孕妇能敞开心扉毫无顾虑地表达自己的真实想法，缓解了面对面治疗时孕妇不愿回答其隐私问题而造成的尴尬局面。本研究通过访谈，孕妇对网络认知行为治疗普遍认可，并希望尽可能地将医疗服务由医院治疗转向居家治疗，这一方面与孕妇行动不便、医院离居住地远、医疗资源匮乏、产检排队等候时间长有关，另一方面与互联网平台的便利普遍被人们所接受有关。朱瑞娟[15]研究表明，互联网已成为青年女性获取信息的重要途径。因此以网络为媒介的心理治疗满足孕妇居家心理治疗的需求。此外，通过将心理治疗与情景化案例视频、音频相结合，生动展现孕妇孕期的心理困扰，引起孕妇的共鸣，契合其心理需求。

3.3个体主观因素、客观环境因素影响治疗的真实效果通过访谈发现，个体主观因素如文化程度、自律性、治疗兴趣和客观因素如网速不佳、家务工作繁忙等是网络治疗实施的难点，影响治疗进程和治疗效果。这也从另一侧面反映了网络心理治疗的局限性，如何更好地规避主客观因素对治疗效果产生的影响是今后研究的重点。制作干预课程时应考虑以下几方面：①将课程内容精简化、形象化，使孕妇在较短的时间里快速理解主要内容；②将心理课程与一些高科技相结合，如虚拟现实技术、人工智能、网络游戏，提升孕妇主动学习的兴趣,提高治疗依从性；③开展形式多样的心理治疗课程，如将网络治疗与面对面治疗相结合、团体治疗与个体治疗相结合，使心理治疗师更好地掌握孕妇目前的情况，提供针对性治疗，以精准对接孕妇的需求，增强治疗效果；④追踪治疗的长期效果，预防负性情绪复发。