基于信息-动机-行为技巧模式的抑郁症患者疲乏症状干预

李洋，贾守梅，施忠英，陈丽，赵缨

抑郁症是一种严重危害人类身心健康的精神疾病，具有高发病率、高复发率、高致残率、高自杀风险等特点。据WHO估计，全球抑郁症患者已达3.5亿，全世界平均每年约有11.4%成年人罹患抑郁性障碍[1]。我国调查数据显示，抑郁症的12个月患病率为3.6%，终身患病率为7.8%[2]。抑郁症对个体造成严重心身损害，给家庭和社会造成沉重的经济负担，根据《全球疾病负担》预测，到2030年抑郁性障碍将成为全球最严重的健康问题之一[3-4]。疲乏是抑郁症患者重要的躯体化症状，疲乏症状管理是促进患者全面康复的重要环节[5]。动机-信息-行为技巧模式(Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB)于1992年由Fisher等[6]在艾滋病高危行为研究中首次提出，后被广泛应用于健康促进领域，在疾病自我管理、患者健康教育、遵医行为等干预中取得良好效果，具有普遍适用性[7]，并在抑郁症及精神分裂症患者父母健康教育中初见成效[8-9]，但未见在抑郁症患者群体中的应用研究。本研究基于IMB模式为抑郁症患者制定疲乏症状干预方案，并评价干预效果，报告如下。

1 对象与方法

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组采用精神科常规护理及个体化药物治疗，精神科常规护理包括入院宣教，告知注意事项；耐心倾听患者诉说，了解患者的心理特点；仔细解释患者的疑惑，倾听、包容患者的抱怨，针对不良情绪予以疏导，提供积极的信息；出院时进行出院指导等。干预组在此基础上进行为期3个月的IMB模式干预。

1.2.1.1组建干预团队 由主治医师2名，护士长1名，责任护士3名，研究方向为精神科护理学的副教授1名及研究生2名组成干预团队。副教授为组长，统筹干预进程，并与研究生制定干预方案；主治医师对方案提出指导意见并审核手册；护士长和3名责任护士组成质控小组，不断发现方案实施存在的问题并提出整改方案，保证干预有效进行。

1.2.1.2实施干预 经前期研究及文献检索，结合国内外最新研究进展制定《抑郁症患者疲乏症状管理手册》、信息干预方案(见表2)、动机干预方案(见表3)及行为技巧干预方案(见表4)。采用团体干预的形式，11～12例为一个团体，前4周每周1次，后8周每2周1次，每个团体共8次，每次75～90 min。每次团体活动依次进行分级运动锻炼体验分享、1周/2周内症状管理目标设置、动机性访谈、信息干预、家庭作业布置5个模块。患者住院治疗期间由病区医护人员组织团体干预活动，鼓励患者参加。出院后通过与精神科医生、团体成员协调复诊取药时间，尽可能邀请同一团体的出院患者同时回院参加活动。首次干预时向患者发放疲乏症状管理手册，每次完成现场干预后整理活动内容进行微信推送，以此保证患者全程参与度。其中行为技巧干预主要为分级运动锻炼，研究者采取一系列运动依从性促进措施：①运动数据可视化。干预组患者发放小米手环(2.0版)，记录每日步数并上传，研究者每周定期关注患者运动数据变化，对3 d内未更新信息及1周运动量低于计划剂量80%的患者进行电话随访，及时解决患者问题并起到督促作用。②多种方案增加运动乐趣。采用运动锻炼App(Keep)对患者进行干预。患者可以自行选择锻炼项目，跑步、步行、骑行运动根据运动时间及步行距离自动计算消耗能量，健身操、瑜伽、肌肉锻炼、太极拳等项目均配有标准化视频指导，可以满足患者对于多种运动方式的需求，完成运动量标化的同时增加运动趣味性。③形成运动网络社区。每次使用Keep完成运动锻炼后发布运动状态，用户间互动形成正向激励；邀请干预组患者参与“支付宝-蚂蚁森林-合种”项目，该项目通过每日绿色能量对患者前日活动量进行反馈，并通过“用绿色能量浇灌一颗小树”的共同目标维持患者运动锻炼动机及行为。④研究人员及家属鼓励。积极鼓励家属参与到患者运动锻炼中，并以家庭作业的形式要求患者每周完成运动计划，对运动锻炼坚持情况良好或体能提升迅速的患者进行正面激励，提升患者运动锻炼依从性。⑤及时调整运动分级。前4周每周1次，后8周每2周1次进行体能测试，对运动方案进行调整。达标者逐级上升或维持现状，抑郁症病情加重、疲乏症状加重或在运动过程中主诉胸闷、疼痛等不适者降级减量甚至暂停。

表2 抑郁症相关性疲乏信息干预方案

表3 抑郁症相关性疲乏动机性访谈方案

表4 抑郁症相关性疲乏分级运动方案

1.2.2评价方法 比较两组干预前后疲乏、抑郁程度及睡眠质量。①疲乏采用多维度疲乏问卷(the Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)[14]测量。该问卷主要测量个体近2周内的疲乏情况，共20个条目，采用Likert 5级评分法，总分20～100分，得分越高，说明疲乏程度越高。苗雨等[15]对其进行汉化，Chung等[16]将中文版MFI-20量表用于香港地区137例抑郁症患者疲乏症状评估，显示Cronbach′s α系数0.89，重测信度系数0.73。②抑郁程度采用蒙哥马利-艾森贝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale, MADRS)评估，共10个条目，总分0～60分，评分越高，抑郁程度越严重[17]。中文版量表在重度抑郁症患者中使用，评价者间信度0.954，2周重测信度系数0.737，平均内容效度0.629，Cronbach′s α系数0.847。③睡眠质量采用匹茨堡睡眠指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评估。量表包含19个条目7个维度，得分范围0～21分，总分越高，睡眠质量越差[18]。干预前、干预结束由2名研究生调查。同时对干预组患者采用出席率、课程满意度[每次团体活动后采用1(非常不满意) ～5(非常满意)进行评分, 将4分及5分视为满意；每次团体活动满意率=满意例数/该次团体活动4轮总参与例数]、运动锻炼完成率(每周运动量≥75%预期值即视为完成，完成率=完成周数/12；总体完成率为47例患者完成率求和的均值)及不良事件发生情况进行干预过程评价。

1.2.3统计学方法 采用SPSS22．0软件进行χ2检验、Fisher精确概率法、t检验及Mann-WhitneyU检验。检验水准α=0．05。

2 结果

2.1两组干预前后疲乏、抑郁程度及睡眠质量评分比较 见表5。

表5 两组干预前后疲乏、抑郁程度及睡眠质量评分比较 分，

2.2干预过程评价 干预组共分为4个团体，每一团体进行8次干预，累计参与327例次，对比预期全勤例次376，活动出席率为87.0%。1～8次团体活动参与患者分别为46、43、43、38、47、41、42、46例，满意率分别为89.1%、93.0%、88.4%、94.7%、89.4%、95.1%、97.6%、95.7%。患者总体运动锻炼完成率为63.5%，干预过程中，无不良事件报告。

3 讨论

疲乏是抑郁症患者重要的躯体化症状，可发生于病程的任意时期，是疾病发生的先兆症状、发作期的核心症状及有效治疗后重要的残留症状，并严重影响患者疾病转归[19]。对欧洲6个国家1 884例抑郁症患者调查显示，疲乏是抑郁发作患者最常体验到的症状，发生率为73%[20]。Chung等[16]研究显示，我国香港地区抑郁症患者疲乏总分为71.78±13.50(满分100分)。未经治疗及处理的疲乏症状是引起患者治疗抗性及疾病慢性、长期性的重要原因，也是导致患者功能损害的重要原因之一。虽然国内外学者注意到抑郁症相关疲乏症状，提示应“关注抑郁症的低动力状态”[21]，但尚未系统地对抑郁症患者的疲乏症状进行深入探索和针对性有效管理。药物治疗仍然是缓解疲乏症状、减轻疲乏影响的一线推荐，常用药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂、促醒剂或中枢神经系统兴奋剂等[17]，但药物均有一定程度的不良反应。目前针对疲乏的研究主要集中于癌因性疲乏、慢性疲乏综合征、多发性硬化等躯体性疾病引起的疲乏症状管理，由于精神科疾病病因及疾病发展转归的特殊性，躯体疾病症状管理经验难以直接应用，针对精神科患者的疲乏症状管理方案亟需创建及论证[22]。

IMB模式包括3个基本步骤：评估个体现有疾病知识水平并根据现有最佳实践证据整合信息支持干预方案；采用动机性访谈技术等方式刺激个体行为转变动机；提供具有可操作性的客观行为技巧。IMB模式以行为改变的3大决定因素为出发点进行综合干预，注重对3个因素的动态评估及协调整合，尤其强调动机与自我效能的作用，弥补了多数行为干预研究过度重视相关行为技巧训练的机械过程而忽略推动这些行为的情感过程的不足[6]。本研究在IMB模式指导下，以信息干预、动机性访谈、分级运动锻炼为主的疲乏症状干预可以有效改善患者疲乏症状(P<0.01)。既往研究表明，生理状态(疼痛、睡眠障碍、饮食状况差及低体力活动水平)、抑郁症疾病及治疗相关因素、心理社会因素(低社会支持、孤独感、低自我效能)是影响患者疲乏症状的主要原因[23-24]。本研究干预方案针对影响因素制订：①信息干预。在信息干预部分对生理状态因素进行针对性应对措施指导，并邀请患者家属参与，提升患者及家属对疾病与症状认知的同时，提升患者家庭支持。②动机干预。躯体化症状具有长期存在、反复出现且应用目前的实验室检测手段无法发现其相应器官病理基础的证据或者症状表现与检查结果不对称特点，严重影响患者治疗依从性，导致患者对症状管理缺乏动机[25]。本研究以团体动机性访谈为助推，通过发掘患者内心行为转变的需求及矛盾，借由与患者之间关于症状的良好共情及每周症状的变化发展交流，维持并巩固患者症状管理的自我效能，并通过团体活动减轻患者孤独体验。③行为技巧干预。1项针对中低收入国家24 230例抑郁症患者的研究表明，34.8%抑郁症患者几乎从不进行运动锻炼，45.7%偶尔或很少参加运动锻炼[26]。由于身体活动减少，躯体行为功能下降，当患者在日常活动中必须付出更多的努力、消耗更多的精力时，其疲乏水平升高。锻炼可减少功能性能力的丢失[27]，习惯性运动锻炼也可通过增加多巴胺与受体结合以改善疲乏症状[28]。《成人癌因性疲乏临床护理指南》[29]指出，医护人员专业的指导咨询、定期对运动情况进行评价以及来自家属、同期训练同伴的鼓励等，可以提高患者运动依从性(Ⅱa级证据，A级推荐)；对接受运动疗法的患者发放印有运动疗法相关内容的纸质资料和运动水平检测仪器(如计步器等)，可有效提高患者运动水平(Ⅰb级证据，A级推荐)。本研究在运动锻炼干预项目中引入多项运动依从性促进方案，提高了患者的依从性。本研究显示，在疲乏严重程度降低的同时，抑郁状态和睡眠质量也获得同步改善，与既往多项研究结果一致[19,30-31]。可能因为抑郁或抑郁症状与疲乏高度相关且共病风险极高；疲乏症状与抑郁可追溯至同样的神经生物学过程，在抑郁症患者和存在疲乏症状体验患者中可发现同样的炎性免疫机制[32]。

4 小结

本研究以IMB模式为指导，通过信息干预、团体动机性访谈、分级运动锻炼为抑郁症患者提供干预，有效降低患者疲乏程度，改善抑郁症状。本研究样本量较少，建议开展大样本、多中心的随机对照研究以论证方案的有效性。