胸腰椎骨折经皮椎弓根钉内固定术后不同取出时间对胸腰椎活动度的影响

丁 波，方宇宙，马海珍

路短节段椎弓根钉内固定治疗单一椎体胸腰椎骨折已成为被广泛接受的治疗方案[1]。但后路手术有相应的并发症出现，例如肌肉萎缩、大范围的软组织损伤和内固定物刺激导致的疼痛。近年来随着微创脊柱内固定技术的发展，经皮椎弓根钉内固定成为治疗胸腰椎骨折的有效治疗方法。因其软组织损伤少，术后恢复快被广为接受[2]。有文献报道称经皮椎弓根钉内固定术后并发症明显少于传统后入路手术[3]。但目前很少有研究关注经皮椎弓根钉内固定术后的临床效果、椎体前方高度的维持情况和内固定物取出后患者的活动度。因此本研究试图明确骨折愈合后取出内固定物是否可恢复活动范围，并确定内固定物取出的最佳时间，从而最大范围地保留活动范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2017年1月-2018年12月就诊于我院30名单阶段胸腰椎骨折患者为研究对象，其中男性16例，女性14例，年龄26～73岁，平均年龄(49±11.3)岁。致伤原因：交通事故伤10例，高坠伤17例，直接外伤2例，摔伤1例。胸11骨折1例，胸12骨折2例，腰1骨折10例，腰2骨折8例，腰3骨折5例，腰4骨折4例。所有患者均接受MRI检查，并根据TLICS评分进行评估[4]，评分≥4分的患者接受经皮椎弓根钉内固定治疗。所有患者术后平均12.8个月取出内固定物，内固定取出后6个月行末次随访，平均随访18.3个月。患者依据内固定物取出的时间不同分为2组，术后12个月内取出内固定物者为A组，共15例；术后超过12个月取出内固定物者为B组，共15例，2组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案由我院伦理委员会讨论通过，患者知情同意。

1.2 纳入和排除标准：(1)纳入标准：①受伤后结合临床表现及影像学检查诊断为新鲜、单阶段胸腰椎压缩骨折；②受伤至手术时间≤1周；③骨折分型为AO胸腰椎骨折分型A1-A4型患者，且无神经症状，ASIA分级E级，不需行椎管内减压；④TLICS评分≥4分；⑤无其他部位骨折和损伤。(2)排除标准：①脊柱多节段骨折或合并其他部位骨折；②既往患有脊柱疾病或有脊柱手术史；③合并神经损伤需行减压治疗，或需行脊柱长节段内固定治疗的患者；④合并其他疾病无法耐受麻醉及手术的患者；⑤ 合并其他脏器损伤需行相应治疗的患者。

1.3 方法:患者均接受全麻，使用器械为常州鼎健医疗器械有限公司生产脊柱内固定系统，多使用65×45椎弓根钉。患者取俯卧位，术中透视确定骨折部位和进钉点位置，做长约2 cm的手术切口，使用开口锥确定进钉点位置，随后进行通道准备并置入导丝。以病椎为中心固定3个椎体，使用椎弓根钉固定后插入连接棒。

1.4 疗效评价:使用ODI评分进行术后功能评分，腰背部疼痛使用VAS评分进行评价。内固定取出后摄片进行影像学评估，记录病椎前方高度，矢状面Cobb角，椎体间活动范围。术前和术后也分别摄片并记录。矢状面Cobb角由病椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板构成。阶段间活动度由过屈和过伸位的Cobb角相减得出。为避免加重神经损伤，术前活动度未进行检测。为了降低误差，所有评估由2名独立的研究者进行，2位研究者均为骨科医生，且每个数据均测量3次后取平均值。

2 结果

2.1 手术前后VAS和ODI评分：末次随访VAS评分、ODI评分较术前明显下降(P<0.05)，疼痛均显著缓解，见表1。术后椎体前方高度和Cobb角较术前有显著改善(P<0.05),见表2。

表1 30例患者手术前后VAS和ODI评分变化

表2 30例患者不同随访时间椎体前方高度和Cobb角变化

2.2 2组患者术后VAS和ODI评分及参数比较:2组患者VAS和ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月内取出内固定的A组，末次随访时活动度显著优于超过12个月取出内固定物的B组(P<0.05)。2组患者椎体前方高度丢失和Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。1例患者取出内固定时发现1枚椎弓根钉松动，但对骨折愈合无明显影响。未观察到其他并发症发生。

表3 2组患者术后参数对比

3 讨论

微创经皮椎弓根钉内固定技术可有效减少传统脊柱内固定方式导致的并发症，例如局部软组织损伤、肌肉退变和萎缩以及术后疼痛。研究显示，与传统固定方式相比，经皮椎弓根钉内固定可有效减少术后疼痛、手术时间和围术期失血量，并且对比影像评估和临床评估数据显示两种内固定方式差异无统计学意义(P>0.05)[2]。接受经皮椎弓根钉内固定的患者骨折愈合后可早期离床活动，活动度基本可完全保留，且组织损伤少。研究显示骨折愈合后取出内固定可最大程度地恢复活动度，提高患者满意度[5]。

本研究显示术后脊柱矢状位畸形可能继续加重，术后椎体前方高度和Cobb角虽然较术前有明显改善，但仍在内固定取出前、后随访时发现有矫形的丢失。相关研究显示椎间盘高度的减少是胸腰椎骨折患者术后后凸畸形进展的主要原因。并且椎间盘有可能经椎体终板进入椎体，进而导致后凸畸形[6-8]。

内固定物取出后，活动度平均可增加4.1°，这与作者所预期的改善程度有一定差距。虽然患者在不长的时间内就取出了内固定，但仍可能存在固定节段内的僵硬从而导致活动度未能完全恢复。本研究以12个月为界限，将患者分为2组，就是为了明确内固定取出时间对活动度的影响，并试图进一步确定内固定物取出的最佳时间。数据显示术后12个月内移除内固定的患者活动度优于超过12个月取出内固定的患者(P<0.05),2组患者椎体前缘高度和Cobb角差异无统计学意义。这意味着对于大多数患者术后12个月骨折即可愈合并承重，且取出内固定后可有效防止固定节段的僵硬。

本研究仍存在一些局限性。首先本研究为回顾性研究，故可能存在选择偏倚。进一步的前瞻性随机对照研究可更好地明确最佳的内固定取出时间。其次，本研究样本量较小，为获得可靠的结论，仍需进一步扩大样本量。最后，本研究对患者骨折内固定术后平均随访18.3个月，内固定取出后平均随访5.5个月，总体随访的时间偏短。

总之，胸腰椎骨折患者接受经皮椎弓根钉内固定术治疗，骨折愈合后取出内固定物可安全、有效地恢复固定节段的活动度，选择恰当的时机在骨折愈合后、固定节段僵硬前取出内固定物至关重要。本研究显示与超过12个月取出内固定物相比，术后12个月内取出内固定物可使患者获得更好的活动度。但2组间椎体前方高度的变化差异无统计学意义。