小剂量骨水泥PKP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的效果观察

张晓虎，方宇宙，马海珍，丁 波，顾成刚

骨质疏松(OP)患者多以腰背部突发性疼痛、身高缩短、驼背等症状为主，当OP发展到一定程度，椎体纵向高度受压力逐渐增加，久而久之会导致脊柱骨折，即骨质疏松性胸腰椎骨折[1]。目前，经皮穿刺锥体后凸成形术(PKP)是临床治疗骨质疏松性胸腰椎骨折较为理想的方法，配合骨水泥注射，能促使患者恢复健康[2]。术中骨水泥用量是否会影响PKP手术效果的相关报道较少，本研究就PKP手术中2种骨水泥用量的临床效果进行观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2019年1月-2020年2月本院诊治的114例骨质疏松性胸腰椎骨折患者为研究对象，根据骨水泥用量分组(以6mL为界限)，>6 mL为高剂量组，≤6 mL为低剂量组，2组各57例。低剂量组男性37例，女性20例，年龄58～87岁，平均年龄(62.75±4.20)岁，骨折4～8 h后入院，责任椎体胸椎30个，腰椎27个；高剂量组男性36例，女性21例，年龄57～88岁，平均年龄(62.70±4.15)岁，骨折4～8 h后入院，责任椎体胸椎29个，腰椎28个。患者均卧床，且表现为不同程度的腰背部疼痛，坐立、行走受限。2组患者性别、年龄、骨折时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准：①纳入标准：经CT、MR确诊为骨质疏松性胸腰椎骨折[3]；所有患者知晓研究，与院方协商后签订协议；年龄均在60岁以上；骨折压缩程度在1/3以下，且椎管内观察不到明显占位；恢复健康意念强烈，不接受保守治疗者；未合并基础性疾病者[4]。②排除标准：拒绝参与研究者；椎体高度完全丢失或压缩超过80%者；记住原发性肿瘤、转移性肿瘤、血管肿瘤者；椎体后壁破裂严重、椎体后壁骨块椎管占位超过20%者；有不可纠正的凝血功能障碍者；自身患有严重内科疾病者[5]。

1.2 方法

1.2.1 所有患者术前均接受骨密度检查：采用双能X线骨密度检查，对患者的骨质疏松程度、骨折风险进行评估。

1.2.2 骨水泥注射量及操作方法：①低剂量组：骨水泥注射量在6 mL以下。②高剂量组：骨水泥注射量在6 mL以上。③操作方法：患者在医护人员协助下取俯卧位，腰部适当伸展，确保腹部悬空。准备C型臂X光机(生产单位：南京普爱普朗医疗；型号：PLX118F)，透视定位患者骨折部位并标注出手术的穿刺点。消毒铺巾，将皮肤消毒后贴上保护膜，采用局部麻醉方式。以标记点为基准在两侧用尖刀开口，双侧均开0.5 cm小口，穿刺套管针消毒，与身体矢状面呈18°角刺入。保持C型臂X光机透视状态，持续进针，直至针头达到伤椎椎体内部，椎体前中1/3处于套管针针尖接触时即可将内芯拔除，同时用手钻沿管套钻出工作通道，然后将穿刺针管套拔下，换成工作套管置入。将压力注射装置与工作管套连接，取球囊导管并抽气至针孔状态，置入椎体内部，骨折椎体前3/4处为球囊导管的最佳置入位置。将球囊导丝取出并开始扩张球囊，准备5 mL造影剂注射进去，直至球囊接与椎体上下终板接触，或椎体高度恢复，停止加压，抽出造影剂并将球囊取出。调配合适比例的骨水泥，用注射器抽吸10mL连接到工作套管上，保持C臂机内视状态将骨水泥缓慢向内推注，由穿刺点两侧同时注入，单侧最大注入量为5mL。观察到骨水泥在伤椎部位合理分布后，将针芯装入套管中缓缓旋转拔出，拔出操作必须在骨水泥凝固前完成，术毕缝合伤口。立即将患者转移回病房，对其血压、心律等体征密切监测，并观察其下肢活动情况。

1.2.3 围手术期抗骨质疏松治疗：在术前、术中及术后给予患者阿仑膦酸钠、磷酸钙、鲑降钙素等进行抗骨质疏松治疗，术后给予患者腰带辅助其离床活动。出院时叮嘱患者1个月后来院复查，定期询问患者疼痛改善情况，并进行胸腰段正侧位X线检查。

1.3 观察指标:①统计2组手术时间、住院时间以及骨水泥填充量、术中出血量;②影像学检测椎体前缘高度及椎体中央高度的恢复情况[6];③并发症发生率=(骨水泥渗漏+静脉栓塞+继发椎体骨折)/总例数×100%。

2 结果

2.1 围术期相关指标对比:与高剂量组相比，低剂量组患者手术时间短、骨水泥量及出血量少，住院时间短(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者围术期相关指标比较

2.2 2组患者椎体恢复情况比较:术前与术后2组患者的椎体前缘、中央高度相比，差异不明显(P>0.05)；组内比较，低剂量组患者术后椎体前缘、中央高度均高于术前(P<0.05)，高剂量组患者术后椎体前缘、中央高度均高于术前(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者椎体恢复情况比较

2.3 手术并发症比较:低剂量组手术并发症发生2例，发生率为3.51%；高剂量组发生9例，发生率为15.79%，低剂量组并发症发生率低于高剂量组(χ2=4.93,P<0.05),见表3。

表3 并发症情况对比[n(%)]

3 讨论

骨质疏松性胸腰椎骨折发生后会出现一些典型的神经损害表现，如患者大小便障碍，下肢无力、麻木症状，部分患者会合并发症休克、意识丧失等症状[7]。临床治疗以缓解患者疼痛感、恢复患者正常活动能力为目的，常用治疗方法分为保守治疗、手术治疗。保守治疗以外部固定支具为主，配合康复训练，手术治疗属于有创疗法，切开患者皮肤直接将骨折处复位，通过骨水泥促使断骨愈合。两种方法各有优缺点，保守治疗时间长但风险低，手术治疗时间短但会有潜在风险。

与经皮椎体成形术相比，PKP的优点主要为微创、手术时间短、术中出血量少等[8]。目前，PKP术法已经在临床上被推广普及，骨水泥是PKP手术中促使断骨愈合的关键，目前对手术中骨水泥用量尚无明确规定，以患者具体情况使用即可，因此骨水泥最佳剂量的评估是当前医学界的热门话题。

本研究对比高剂量骨水泥、低剂量骨水泥结合PKP术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床效果，进而确定手术中的最佳骨水泥使用量[9]。结果显示，与高剂量组相比，低剂量组手术时间短、骨水泥量及出血量少，住院时间短(P<0.05)。使用小剂量骨水泥不仅具有上述优势，对快速恢复椎体前缘高度、椎体中央高度均有促进作用。研究显示，低剂量组术后椎体前缘、中央高度均高于术前(P<0.05)。小剂量骨水泥结合PKP手术的临床优势主要为：比其他手术更快缓解患者疼痛感；能够将脊柱生理序列快速、最大限度地恢复；注射骨水泥时间短且操作简便；骨水泥能够充分和骨头融合，不造成浪费和渗漏[10]。由本次研究结果可知，小剂量组术后患者恢复更快，PKP手术中推荐使用小剂量骨水泥。

PKP手术中的扩张球囊能最大程度地接近椎体中线，骨水泥注射后能充分填充在骨小梁间隙中，并以穿刺点为基点，向周围均匀填充和扩散。两者相结合，能够使椎体高度更快地恢复，使椎体压缩率下降，后凸畸形得以纠正，脊柱解剖形态随之恢复，扩张球囊能够扩张的空间更大，进而促使骨水泥填充得更加充分。本研究显示，与高剂量骨水泥注射组相比，低剂量组并发症发生率显著下降(P<0.05)，可见低剂量骨水泥的使用能在一定程度上控制并发症的发生。其原因是低剂量骨水泥仅满足骨折部位的填充需求，加之黏度调配合理，骨水泥进入骨折部位后会迅速填充并凝固，极少出现骨水泥向椎间盘、穿刺针道、脊柱旁软组织等部位渗漏的情况。

骨水泥渗漏、继发骨折的出现，不利于患者术后的恢复，为减少术后并发症，我们总结如下预防措施：①病例选择要恰当，严格按照PKP手术的适应证和禁忌症筛选病例，凝血异常、椎体结构完整性差、合并神经症状等患者均不符合PKP手术指征，因此不能选择这类患者进行治疗。②严格要求，定期培训进而提升施术者的穿刺技术，确保骨水泥注射操作正确。穿刺过程必须在C臂机透视状态下完成，确定穿刺针达到椎体后缘，控制穿刺速度，避免速度过快导致刺穿椎弓根侧壁，若已经刺穿侧壁需退针重新进行穿刺。骨水泥由穿刺通道向内注射，发现其达到椎体后1/3处时即可停止注射，或者注射时突然无阻力也需立即停止注射，避免继续注射导致椎体受压过大而破裂。③把握注射骨水泥的时机，骨水泥黏稠度必须调配到与患者身体相适应的状态，在黏稠度适宜且呈现流动状态时，快速完成注射，避免其凝固影响注射。④控制注射剂量。胸椎、腰椎骨折处的注射剂量稍有差别，前者需小于4 mL，后者在7 mL以下即可，注射采用“腻缝法”，遵循先少量后补充注射原则，先在裂缝附近注射，后根据骨水泥分布情况补充注射。⑤实时监测患者情况，术中对患者下肢情况不定时检查，出现麻木、刺痛感提示停止注射[11]。此外，还需严格把握穿刺针拔出时机，拔出过早会带出部分骨水泥，过晚会增加拔针难度。

本研究存在的不足：选取的病例数量有限，所得研究结果仅适用于小部分患者；随访时间不长，无法跟踪到患者出院后2年甚至3年的恢复情况。尽管本研究存在上述不足，但仍能反映出一定的临床研究成果，为弥补研究不足后续研究中会增加病例数并延长随访时间。综上所述，骨质疏松性胸腰椎骨折治疗中，小剂量骨水泥PKP术治疗时间更短、出血量更少，且并发症少，临床建议使用小剂量骨水泥。