新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌的远期疗效及预后因素分析

李干斌 韩加刚 王振军 魏广辉 渠浩 翟志伟 易秉强 马华崇 杨勇 王建良 李竹林

新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)联合全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)是进展期直肠癌的标准治疗策略[1]。nCRT后病理完全缓解(pathologic complete response,pCR)率为8%～25%，肿瘤降期率、R0切除率显著提高，环周切缘阳性率以及脉管浸润率显著降低，肿瘤局部复发率从35%降至10%以下[1-3]，但nCRT对生存预后的影响仍不明确[4]。研究发现，nCRT可显著提高临床Ⅲb/Ⅲc期直肠癌病人的5年总体生存率(overall survival,OS)和无病生存率(disease-free Survival,DFS)[5]，这表明通过筛选生存预后的危险因素，如肿瘤分期、淋巴结转移和环周切缘阳性等，进行个体化分层治疗可能更有助于改善预后。本研究将通过分析局部进展期直肠癌病人的临床病理资料，探讨预后的危险因素。

对象与方法

一、对象

2013年3月～2018年3月我院普外科收治的局部进展期直肠癌病人。研究共纳入符合标准的局部进展期直肠癌病人97例，其中男性68例(70.1%)，平均年龄(60.3±10.9)岁。所有病人均接受根治性直肠癌手术，低位前切除术(low anterior resection,LAR)、经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)和Hartmann手术分别为66例、26例和5例。纳入标准：肠镜病理证实的原发性直肠腺癌(TxN+或T4N0，AJCC第8版)[6]；肿瘤下缘距肛缘≤12 cm；均接受nCRT并遵循TME原则行直肠癌根治术。排除标准：既往盆腔肿瘤放化疗史；术前出现远处转移。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，所有病人均获知情同意。

二、方法

1.治疗方案：所有病人均接受“nCRT+TME”治疗方案。放射治疗采用适形调强放疗技术，放疗总剂量为45～50.4 Gy，分25～28次，5次/周。化疗方案为同步卡培他滨、XELOX、或mFOLFOX6方案。所有病人均在nCRT后6～12周内接受根治性手术。术后根据病人身体条件和意愿，给予辅助化疗，辅助化疗方案为XELOX或mFOLFOX6方案。

2.术后病理：nCRT疗效评估采用肿瘤消退分级(tumor regression grade,TRG)(Dworak标准)[7]，共分5级，其中TRG0表示肿瘤未消退；TRG1主要是肿瘤组织，伴明显纤维化或血管病变；TRG2表示肿瘤中度消退，主要是纤维性改变，有很少肿瘤细胞；TRG3表示纤维组织中仅少量显微镜下可见的肿瘤细胞；TRG4表示无肿瘤细胞残存，仅有纤维结缔组织，达到完全缓解或消退，即pCR。

3 观察指标：(1)术前相关指标：年龄、性别、肿瘤距肛缘距离、术前合并症、术前CEA水平、术前T、N分期和临床分期、术前化疗方案；(2)手术相关指标：手术方式、手术术式、手术时间以及术中出血量；(3)术后相关指标：ypT分期、N分期以及ypTNM分期、pCR、TRG、癌结节、淋巴结清扫术、淋巴结比率(阳性淋巴结数与总清扫淋巴结数比值)、脉管浸润、周围神经侵犯以及术后辅助化疗等。分析上述指标与直肠癌病人5年OS和DFS的关系。

4.术后随访：所有病人均定期接受门诊复查和电话随访。术后2年内，每3个月复查CEA、CA19-9等肿瘤标志物和腹部超声，之后每6个月1次。每年复查1次盆腔增强MRI、胸腹增强CT以及结肠镜。随访终点事件为病人死亡或转移和复发，从根治性手术开始到出现死亡或截至随访定义为OS；从根治性手术开始到出现远处转移或复发的时间间隔定义为DFS。随访时间截至2020年1月。

三、统计学方法

应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。将所有连续性变量转化为二分类变量。Kaplan-Meier法绘制生存曲线。Log-rank检验进行单因素分析。将有统计学差异的变量进行筛选后，纳入Cox比例风险模型进行多因素预后分析，并计算风险比(Hazard ratio,HR)和95%可信区间(confidence interval,CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.临床特征：术后病理检查发现，ypT0、ypT1、ypT2以及 ypT3期肿瘤分别为19例(19.6%)、2例(2.1%)、28例(28.9%)和47例(48.4%)，ypN-和ypN+病人分别为75例(77.3%)和22例(22.7%)，肿瘤消退分级TRG2～4级分别为20例(20.6%)、58例(59.8%)和19例(19.6%)。淋巴结清扫数为(12.0±4.7)枚，脉管浸润率和周围神经侵犯率分别为16.5%(16/97)和19.6%(19/97)。

2.预后：中位随访时间39(6～83)个月。随访期间，16例(16.5%)病人发生远处转移，其中肝脏和肺转移分别为7例(43.8%)和5例(31.2%)，合并肝肺同时转移2例(12.5%)，合并肝脏、骨和腹膜多发转移2例(12.5%)。16例发生远处转移的病人中，有12例(75%)在术后2年内发生，其中5例(31.2%)于术后第1年即出现，有1例病人在术后随访第4年时出现双肺多发转移。8例(8.3%)病人出现肿瘤复发，骶前和吻合口部位复发分别有5例(62.5%)和3例(37.5%)。分别有3例(37.5%)和5例(62.5%)病人在术后1年内和术后2年内出现肿瘤复发。nCRT后直肠癌病人5年OS和DFS分别为77.4%和75.1%。亚组分析发现，远处转移者的5年OS显著降低(37.5% vs.76.8%,P=0.022)；复发病人的5年OS与未复发者相近(62.7% vs.76.0%)，差异无统计学意义。

亚组分析发现，ypN+病人的5年OS为56.1%，显著低于ypN-组的79.4%(P=0.004)，ypN+病人的5年DFS也显著低于ypN0-组(63.3% vs.82.3%,P=0.025),见图1A和B。进一步分析发现，ypT0～2N-、ypT3～4N-和ypT0～4N+期病人所对应的5年OS分别为77.9%、81.5%和56.1%(P=0.017)；5年DFS分别为83.1%、80.3%和63.3%(P=0.082)。见图1C和D。

3.单因素分析：Log-rank检验结果表明，年龄、性别、术前合并症、肿瘤下缘与肛缘距离、术前CEA水平、术前肿瘤分期、术中失血量、手术时间、手术方式及术式等临床特征与生存预后无显著相关性。ypTNM分期晚(χ2=11.282，P=0.01)、ypN+(χ2=8.134，P=0.004)以及非pCR(χ2=4.550，P=0.033)与直肠癌病人OS降低显著相关；ypN+(χ2=5.007，P=0.025)和脉管浸润(χ2=3.330，P=0.048)与直肠癌病人DFS显著降低相关(表1、表2)。

表1 新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌的远期疗效分析(一般临床特征)

表2 新辅助放化疗治疗局部进展期直肠癌的远期疗效分析(病理特征)

4.多因素分析：将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Cox回归模型进行多因素预后分析。结果表明，在接受nCRT的局部进展期直肠癌病人中，ypN+同时是OS(HR=3.006,95%CI:1.220～7.407,P=0.017)和DFS(HR=2.998,95%CI:1.138～7.894,P=0.026)的独立危险因素。见表3、表4。

表3 新辅助放化疗对局部进展期直肠癌病人5年OS的多因素Cox回归分析

表3 新辅助放化疗对局部进展期直肠癌病人5年DFS的多因素Cox回归分析

讨论

美国国家癌症综合治疗协作网将nCRT联合TME和术后辅助化疗推荐为局部进展期直肠癌的标准治疗策略，这一综合性诊疗模式显著增加了肿瘤局部控制率，使局部复发率降至10%以下[8]。目前主要存在两个问题，一是远处转移仍是导致直肠癌病人治疗失败的主要原因，部分研究所报道的远处转移率高达35%；二是远期预后并未得到有效改善[9-10]。因此，通过筛选直肠癌病人nCRT后的预后影响因素，并对高危人群进行强化治疗是目前研究的方向之一。

研究表明，ypN+是局部进展期直肠癌病人生存预后的危险因素[11-13]。Park等[12]的回顾性研究共纳入725例接受nCRT联合根治性手术的直肠癌病人，亚组分析发现，ypT0-2N-期、ypT3-4N-期以及ypT0-4N+期病人的5年OS分别为93.4%、87.0%和77.3%(P=0.002)；5年DFS分别为90.5%、78.7%和58.5%(P<0.001)，这表明不同分期病人的生存预后存在显著差异。肖毅等[13]研究指出，ypN+和局部浸润(包括癌结节、脉管浸润、周围神经侵犯等)是直肠癌nCRT后影响预后的独立危险因素，ypN+组的3年OS为58.5%，明显低于ypN-组的96.8%(P=0.001)。其他研究也表明，淋巴结无肿瘤负荷，即淋巴结未受累者的肿瘤局部控制情况和生存预后均优于淋巴结受累者[14-15]。

本研究发现，ypN+组的5年OS和DFS均显著低于ypN-组，ypN+是直肠癌病人OS和DFS的独立危险因素。亚组分析表明，ypT0～2N-、ypT3～4N-和ypT0～4N+期病人所对应的5年OS存在显著差异。这表明随着病理分期的增加，直肠癌病人的预后呈现逐渐下降的趋势，这与多数研究的结论基本一致[5,12]。Park等[16]的研究表明，TRG与预后存在显著相关性，病人的OS随着TRG分级的增加而增加。因此，我们认为，ypN+病人预后较差的可能原因有：这部分病人对nCRT反应性较差，69.3%(15/22)的病人肿瘤消退仅为TRG2级，而TRG2级病人5年OS为61.2%，显著低于TRG3～4级的77.8%；在ypN+的22例病人中，约86.4%(19/22)肿瘤已侵透肌层达浆膜层或累积肠壁外脂肪组织，可能同时存在微转移病灶，导致预后较差。

本研究随访发现，nCRT后局部进展期直肠癌的远处转移率和局部复发率分别为16.5%和8.3%，75%病人远处转移发生在术后2年内，与文献报道一致[17-19]。进一步分析表明，远处转移病人的5年OS显著低于非远处转移者(37.5% vs.76.0%,P=0.022)，而ypN+是直肠癌病人发生远处转移的独立危险因素(OR=2.682,95%CI:1.082～6.646,P=0.033)。孙艳武等[17]的一项回顾性研究纳入了317例直肠癌病人，结果表明，nCRT后直肠癌远处转移率为22.4%，远处转移者的5年OS为36.2%，显著低于未转移者的81.2%。Gunderson等[18]的研究也指出，局部进展期直肠癌病人nCRT后发生远处转移主要与ypN+和ypTNM分期晚有关。上述研究表明，ypN+病人发生远处转移的风险也相应地增加，这可能也是导致病人预后较差的原因之一。

在单因素预后分析中，我们发现，pCR病人的5年OS优于非pCR病人(100% vs.69.3%，P=0.033)，这表明肿瘤的局部控制作用越佳，病人的预后可能越好；ypTNM 0期～Ⅲ期对应的5年OS分别为100%、81.5%和56.1%(P=0.01)，由此可知，随着肿瘤分期的增加，局部进展期直肠癌病人的生存时间有逐渐下降的趋势。此外，直肠癌病人的生存预后可能还与肿瘤消退情况相关。本研究中，TRG2～4级对应的5年OS分别为61.2%、72.0%和100%(P=0.051)，TRG分级越低，直肠癌病人的OS就越差。上述研究结果进一步表明，增加直肠癌病人对nCRT的反应性，降低肿瘤分期可能有助于改善病人远期预后，这就需要针对高危因素进行个体化治疗策略，如nCRT、术后辅助化疗、分子靶向化疗以及全程新辅助治疗等[20-21]。

综上，淋巴结转移与局部进展期直肠癌病人的预后密切相关。因此，针对高危病人，可考虑采取强化治疗，最大限度地提高直肠癌病人的OS和DFS。但本研究属于单中心、小样本量的回顾性研究，存在随访时间短、新辅助治疗前肿瘤分期欠精准等不足，有关直肠癌病人nCRT后的预后影响因素，仍需多中心大规模的随机对照研究加以验证。