腮腺黏液表皮样癌的CT 和MRI 表现

陶 健，马海彦，曾宪春，王荣品

（贵州省人民医院放射科/贵州省智能医学影像分析与精准诊断重点实验室/精准影像诊疗示范型国际科技合作基地，贵州 贵阳 550002）

腮腺黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC）是腮腺最常见的恶性肿瘤，术前诊断主要依赖超声、CT 及MRI 检查。超声检查方便、快捷，但仅能显示某一切面的图像，不能立体显示肿瘤与邻近器官的关系，且较依赖操作者临床诊断经验。由于CT空间分辨力较高，MRI 软组织分辨力高，且腮腺有天然的脂肪密度背景进行对照，CT 和MRI 能清楚显示腮腺同邻近组织的关系，定位优势明显，可为手术方案的选择提供重要信息并指导手术入路。本研究回顾性分析腮腺MEC 的CT 及MRI 表现，旨在提高临床医师对该病影像学特征的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2017 年1 月至2020 年9 月在贵州省人民医院行头颈部CT 或MRI 检查且经术后病理证实的腮腺MEC 患者9 例，其中男5 例，女4 例；年龄14～59 岁，平均（44.4±12.5）岁。临床表现：1 例左耳下缓慢增大肿物7 个月伴红肿破溃1 个月，1 例右耳垂后方无痛性肿物7 年伴瘙痒不适1 年，1 例左腮腺区快速生长肿物6 个月，1 例右耳后无痛性包块逐渐长大10 个月，1 例右耳下无痛肿物1 个月，1 例左耳后逐渐长大肿物4 个月伴疼痛，1 例右耳垂前方逐渐增大肿物9 个月，2 例左耳垂下无痛性包块3 个月。

1.2 仪器与方法 3 例行CT 平扫和增强扫描；1 例仅行MRI 平扫，5 例行MRI 平扫和增强扫描。

CT 检查采用Siemens Sensation 16 CT 机。扫描参数：120 kV，300 mAs，准直器宽度0.75 mm，螺距1.0，层厚3 mm，层距3 mm。增强扫描经前臂肘静脉团注碘海醇80～100 mL（碘浓度300 mg/mL），剂量1.5 mL/kg 体质量，注射流率2.5 mL/s。

MRI 检查采用Siemens Aera 1.5 T MRI 扫描仪，20 通道头颈联合线圈。常规MRI 序列包括SE T1WI、FSE T2WI、脂肪抑制T2WI 序列，层厚5 mm，层距5 mm，矩阵256×256；增强扫描使用Gd-DTPA（剂量0.1 mmol/kg 体质量）经肘静脉快速注射后行横轴位、矢状位、冠状位扫描获取SE T1WI 增强扫描图像。

1.3 图像分析 由2 位头颈部影像医师（分别有6、20 年影像诊断经验）共同分析CT 与MRI 图像上腮腺肿块大小、形态、边界、密度、信号、强化模式、周围结构侵犯及颈部淋巴结情况（密度或信号与颈后肌肉组织进行对照）。

2 结果

9 例均为单发；病理示中分化4 例，高分化5 例。术前误诊为转移瘤1 例，多形性腺瘤1 例，腺样囊性癌1 例，2 例误诊为腮腺炎，余4 例未作出明确诊断（表1）。

表1 9 例腮腺MEC 患者影像表现及病理结果

3 例行CT 检查，平扫病灶实性成分呈等密度，2例病灶密度不均，1 例病灶外周见不规则斑片状囊变坏死区，囊液张力较高；增强扫描实性部分明显强化、囊性部分分隔样强化（图1），1 例病灶中心见类圆形囊状低密度区，呈环形强化（图2），1 例病灶密度均匀，呈实性强化。

6 例行MRI 检查，T1WI 病灶呈等信号，脂肪抑制T2WI 呈不均匀高信号。3 例病灶呈囊实性表现，内可见不同程度囊变区，呈类圆形1 例，1 例呈裂隙状，囊腔边界光滑、形态规则。1 例病灶中心散在分布多发小片状T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI 均呈高信号，囊腔边界不清、形态不规则。5 例增强扫描呈环形及分隔样强化（图3）；2 例呈实性强化（图4）。

2 例患侧颈部Ⅱ区见增大淋巴结。

3 讨论

3.1 腮腺MEC 的一般临床情况 腮腺MEC 中青年女性多发，男女比例为0.67∶1，21～50 岁发生比例约占57%［1］，本组患者发病年龄与文献报道男女比例不一致，可能与本研究样本量较小有关。腮腺肿瘤多表现为耳后或耳垂下肿块，常伴疼痛、面瘫等症状。本组9 例术前均无面瘫的临床表现。8 例病程较短，1～10 个月不等，中位时间5 个月，仅1 例病程长达7 年。1 例有疼痛症状，5 例表现为肿物逐渐增大，4 例仅表现为耳后或耳垂下肿块。

3.2 腮腺MEC 的CT、MRI 特征及病理结果 由于恶性肿瘤的浸润性，绝大部分腮腺恶性肿瘤跨腮腺浅深两叶生长，或位于腮腺深叶［2］。本组病例均为单发，5 例肿瘤累及腮腺浅深两叶，1 例位于腮腺深叶，3 例位于腮腺浅叶，与文献报道基本一致。本组2 例肿瘤边界较清，7 例边界不清或欠清，病理上肿瘤纤维包膜形成，边界较清；肿瘤边界不清，与肿瘤纤维包膜外有炎性细胞浸润或肿瘤细胞浸润性生长相关［3］。

恶性肿瘤细胞丰富，间质中含有较多的血管，增强扫描肿瘤强化明显。葛莹等［4］报道在各类腮腺恶性肿瘤中，MEC 动脉期强化程度较其他肿瘤高，动静脉期强化幅度最明显。本组3 例CT 检查均表现为持续明显强化，肿瘤实性部分动静脉期强化幅度均大于40 HU，静脉期CT 值高于动脉期，其中1 例静脉期CT 值高于100 HU，与文献报道一致。病理上肿瘤含有丰富的黏液细胞，黏液细胞构成腺腔及囊样腺腔，病灶中心或边缘部分常见不同形态的囊腔形成，肿瘤呈囊实性表现。本组1 例肿瘤囊变区范围较大，呈不规则斑片状，增强扫描囊壁呈环形及分隔样强化；2 例肿瘤同时伴周围结构侵犯及淋巴结转移，可能是由于肿瘤体积较大，肿瘤新生血管供氧无法满足肿瘤细胞生长需要，导致坏死囊变范围较大且形态不规则［5］；3 例高分化MEC 病灶内囊变区呈类圆形或裂隙状，囊变区占肿瘤比例较小，囊腔形态规则、边缘光滑，可能是由于肿瘤体积较小，肿瘤内囊变主要为退变、分泌黏液蛋白所致［5-6］。2 例MRI 平扫示患侧腮腺稍肿胀，脂肪抑制T2WI 序列呈斑片状高信号，其中1 例增强扫描呈斑片状不均匀明显强化，边界不清，术前误诊为腮腺炎症，可能与肿瘤细胞浸润性生长、病灶内表皮样细胞占优势、黏液细胞较少有关。

腮腺MEC 根据生物学行为不同分为高、中、低分化型［7］，病理分化是患者预后的独立危险因素［8］。王明磊等［9］根据腮腺MEC 不同组织病理学分型，将肿瘤强化方式大致分为环形或分隔样强化及实性部分强化，低分化表现为实性部分强化，高、中分化兼有2 种强化方式。本研究3 例表现为实性强化，其中中分化2 例，高分化1 例；5 例呈环形或分隔样强化，其中中分化1 例，高分化4 例。病理上高分化MEC 病灶内可见大量黏液分泌形成的囊腔，随着肿瘤恶性程度增加，病灶内实性成分增多、黏液含量逐渐减少［9］。

肿瘤侵犯邻近结构、淋巴结转移被认为是恶性肿瘤的生物学特征。本组3 例影像上可见肿瘤周边结构侵犯。腮腺MEC 淋巴结转移率约16.0%，而隐匿性淋巴结转移率较低，为9.6%［10］。邱焕等［11］报道20 例中3 例伴颈部淋巴结肿大，肿大的淋巴结常位于颈部的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，增强扫描呈明显强化。王明磊等［9］报道25 例中仅1 例低分化MEC 淋巴结转移，表现为部分颈部淋巴结淋巴门结构消失，呈明显不均匀强化。Kashiwagi 等［3］报道20 例中3 例低分化MEC 伴淋巴结转移。高分化MEC 颈部淋巴结转移罕见，孙永瀛等［12］报道1 例。本组2 例患侧颈部Ⅱ区见增大淋巴结，包括1 例中分化MEC 较大淋巴结短径约11 mm，呈明显均匀强化；1 例高分化MEC 较大淋巴结短径约9 mm，呈不均匀强化，且2 例肿瘤体积较大，同时伴周围结构侵犯。陈薪伊等［13］报道腮腺MEC 颈部淋巴结转移多为同侧，以Ⅱ、Ⅲ区多见，短径多在5～8 mm。因正常人颈部可有小淋巴结，而腮腺恶性肿瘤的转移淋巴结一般较小，易误认为良性淋巴结。

3.3 腮腺MEC 的鉴别诊断 腮腺MEC 应与以下疾病鉴别：①多形性腺瘤，是腮腺最常见的良性肿瘤，多位于腮腺浅叶，边界多清楚，是相对乏血供的肿瘤，早期强化不明显，动脉期无强化或轻度强化，静脉期轻度强化，较动脉期略明显，CT 值平均升高18 HU［14-15］。MEC 边缘不光整或边界不清，增强扫描早期即呈明显强化，动静脉期强化幅度＞40 HU，强化程度明显高于多形性腺瘤。②腮腺炎症，其腮腺MEC表现为腮腺弥漫性肿大，密度或信号不均匀增高，边缘模糊，易误诊为腮腺炎性病变［16-17］。当患者无明显红肿热痛临床症状、抗感染治疗无效，腮腺肿物渐进性增大，病灶边界不清、毛糙，应警惕腮腺MEC 可能。③腺样囊性癌，是成人腮腺组织第二常见的恶性肿瘤，发病率仅次于腮腺MEC，患者常有面神经麻痹和/或面瘫的症状或体征。常表现为弥漫浸润型肿块，侵犯周围肌间隙，长入咽旁间隙，包绕并沿颈内动脉生长，增强扫描肿瘤呈明显不均匀强化［18］。

综上所述，腮腺MEC 临床表现无明显特征性，很少发生面神经麻痹症状，颈部淋巴结转移较少见。CT 或MRI 表现为腮腺内结节或肿块，边缘不光整或边界不清，病灶内或边缘见小囊状或片状囊腔，增强扫描后呈持续明显强化高度提示腮腺MEC 的诊断。当病灶体积较大，肿瘤易侵犯周边结构，发生在病灶附近淋巴引流区，即使是高、中分化的腮腺MEC 也应警惕淋巴结转移的可能。

图1 女，54 岁，中分化腮腺黏液表皮样癌（MEC），发现左侧耳下肿物7个月伴红肿破溃1 个月 图1a CT 平扫轴位图像示左侧腮腺不规则囊实性肿块，累及腮腺浅叶，肿瘤实性部分呈等密度（箭头），囊变部分位于外周 图1b CT 增强扫描动脉期轴位图像示，肿瘤实性部分明显强化（箭头） 图1c CT 增强扫描静脉期冠状位图像示，囊性部分呈分隔样强化（箭头） 图1d 左侧颈部Ⅱ区多发增大淋巴结，大者短径约11 mm（箭头），明显均匀强化 图2 男，51 岁，高分化MEC，发现右耳下无痛肿物1 个月 图2a，2b 分别为CT 增强扫描动、静脉期图像，示右侧腮腺浅叶类圆形结节，边界不清（箭头），明显环形强化，病灶中心囊变未见强化 图3 男，14 岁，高分化MEC，发现右侧耳垂前方渐大肿物9 个月 图3a，3b 分别为脂肪抑制T2WI、T1WI 平扫图像，示右侧腮腺不规则软组织肿块，累及腮腺浅叶，脂肪抑制T2WI 呈稍高信号，T1WI 呈等信号，信号不均，内部多发小片状T1WI 高信号（箭头），脂肪抑制T2WI 呈高信号 图3c 增强扫描动脉期图像，示病灶呈不均匀明显强化，边界欠清，中心散在小片状未强化囊变区，病灶侵犯右侧咬肌及周围皮下脂肪 图3d MPR 示右侧颈部Ⅱ区多发增大淋巴结，不均匀明显强化（箭头） 图4 女，44 岁，高分化MEC，发现左侧耳后区肿物渐大4 个月伴疼痛 图4a，4b 分别为脂肪抑制T2WI、T1WI 平扫图像，示左侧腮腺病灶脂肪抑制T2WI 呈不均匀斑片状高信号（箭头）、T1WI 呈等信号 图4c，4d 增强扫描动脉期图像，示病灶呈斑片状明显不均匀强化，累及腮腺浅、深叶，边界不清，病灶侵犯周围皮下脂肪、左侧胸锁乳突肌及咬肌