超声造影联合弹性成像对桥本甲状腺炎背景下TI-RADS 4 类结节良恶性的诊断价值

韩 旭，周 娜，翟 虹

（1.新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830001；2.新疆医科大学附属中医医院腹部超声科，新疆 乌鲁木齐 830000）

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是一种常见的自身免疫性疾病，后期呈结节样改变，研究表明HT 与甲状腺癌有密切关系［1］。超声检查是诊断甲状腺结节的首选方法，近年来彩色多普勒超声、弹性成像及超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）等超声新技术对结节的诊断率有了较大的提高［2］，但CEUS 与弹性成像联合诊断的报道较少。本研究通过分析CEUS、弹性成像及两者联合诊断HT 背景下甲状腺影像学报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4 类甲状腺结节良恶性的准确率，探讨CEUS 与弹性成像联合使用对HT 背景下甲状腺结节良恶性的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年9 月至2020 年1 月经手术病理确诊的HT（或淋巴细胞性甲状腺炎）背景下常规超声诊断为TI-RADS 4 类的甲状腺结节患者92 例（共100 个结节），其中男9 例，女83 例；年龄19～81 岁，平均（51.85±11.32）岁。甲状腺结节良恶性以术后病理结果为金标准，良性结节42 个，其中结节性甲状腺肿9 个，HT 结节30 个，腺瘤1 个，肉芽肿性炎2 个；恶性结节58 个，其中乳头状癌及微小乳头状癌55 个，髓样癌1 个，滤泡状癌2 个。结节最大径0.28～4.50 cm。

1.2 仪器与方法 使用GE Logiq E9 型彩色多普勒超声诊断仪、GE 9L-D 探头（9 MHz）及SonoVue 对比剂（注射用六氟化硫微泡，BRACCO 公司生产）。患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈部。设定好甲状腺条件对甲状腺及其周围进行扫查，重点观察甲状腺内结节的数目、位置、形态、边界、内部回声情况、纵横比、钙化灶及血流情况，并存储图像；随后切换至弹性成像模式，选择结节显示的最佳切面，取样框大于结节2～3 倍，手持探头轻微振动，使压放指数保持在3～4，连续观察弹性成像图；最后切换至造影模式，造影前将5 mL 生理盐水注入SonoVue 冻干粉末中，用力反复震荡，形成奶样六氟化硫混悬微泡。选择常规超声显示病灶最佳切面，固定探头，切换至实时灰阶谐波CEUS 模式。用标准21 G 套管针穿刺患者正中静脉建立通道，将2.4 mL 六氟化硫混悬液快速团注，后注射生理盐水5 mL。同时启动计时器，尽量保持观察切面不变，连续实时观察病灶的动态灌注过程。将静态及动态图像存入设备内置硬盘中。

CEUS 主要观察病灶造影增强模式，分为4 种［3］：①无增强，注射造影剂前后病灶部位回声无明显变化；②呈均匀性增强；③呈边界清晰的周边环状增强；④不均匀增强。增强达峰时，结节周边和内部均增强但分布不均匀。①～③判为阴性，④判为阳性。CEUS 图评分法采用张金堂等［4］的4 分评分标准：1 分，无增强；2 分，高增强；3 分，等增强；4 分，低增强。

弹性成像图采用罗葆明等［5］的改良5 分评分标准：①1 分，病灶整体及大部分显示为绿色；②2 分，病灶中心为蓝色，周边为绿色；③3 分，病灶范围内绿色和蓝色所占比例相近；④4 分，病灶整体为蓝色或内部伴少许绿色；⑤5 分，病灶及周边组织均显示蓝色，内部伴或不伴绿色。1～2 分判为阴性，3～5 分判为阳性。

联合诊断采用“串联试验”方法，即CEUS 及弹性成像均判为阳性时，联合诊断判为阳性；CEUS 及弹性之一判为阴性时，联合诊断判为阴性。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0 统计软件分析数据，计数资料行χ2检验，计算CEUS、弹性成像及联合诊断HT 背景下甲状腺结节的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比；3 种方法分别与病理结果行Kappa 一致性分析。绘制ROC 曲线，根据约登指数（敏感度+特异度）的最高临界点确定诊断界值，小于该诊断界值判断为良性结节，大于或等于该诊断界值判断为恶性结节。采用Z 检验比较ROC 的AUC，检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CEUS 诊断结果与病理结果比较（表1）CEUS对100 个结节的诊断准确率为92.00%，敏感度98.28%，特异度83.33%，阳性预测值89.06%，阴性预测值97.22%，阳性似然比5.89，阴性似然比0.02，约登指数0.81，Kappa 值为0.83，差异无统计学意义（χ2=3.125，P=0.070）。

表1 CEUS 对HT 背景下TI-RADS 4 类甲状腺结节良恶性的诊断结果 个

2.2 弹性成像诊断结果与病理结果比较（表2）弹性成像对100 个结节的诊断准确率为91.00%，敏感度89.65%，特异度92.85%，阳性预测值94.54%，阴性预测值86.67%，阳性似然比10.12，阴性似然比0.11，约登指数为0.83，Kappa 值为0.82，差异无统计学意义（χ2=67.01，P=0.180）。

表2 弹性成像对HT 背景下TI-RADS 4 类甲状腺结节良恶性的诊断结果 个

2.3 CEUS 联合弹性成像诊断结果与病理结果比较（表3）CEUS 联合弹性成像对100 个结节的诊断准确率94.00%，敏感度89.66%，特异度100.00%，阳性预测值100.00%，阴性预测值87.50%，阳性似然比为+∞，阴性似然比0.10，约登指数为0.89，Kappa 值为0.87，差异有统计学意义（χ2=4.16，P=0.041）。

表3 CEUS 联合弹性成像对HT 背景下TI-RADS 4 类甲状腺结节良恶性的诊断结果 个

2.4 CEUS、弹性成像分别与联合诊断结果比较（表4，5）联合诊断结果与CEUS、弹性成像单独应用比较，特异度均明显升高，误诊、漏诊率略低，CEUS 与联合诊断结果差异有统计学意义（χ2=10.083，P＜0.001），弹性成像与联合诊断结果差异无统计学意义（χ2=1.333，P=0.250）。

表4 CEUS 与联合诊断对HT 背景下TI-RADS 4 类甲状腺结节良恶性的诊断价值 个

2.5 3 种评分法对TI-RADS 4 类甲状腺结节良恶性的诊断结果（表6～8）超声影像学表现见图1。ROC 曲线分析结果显示，根据CEUS 评分标准，以4分作为诊断临界点，其敏感度、特异度、准确率分别为98.30%、83.30%、92.00%，AUC 为0.903；根据弹性成像5 分法评分标准，以3 分作为诊断临界点，敏感度、特异度、准确度分别为89.70%、92.90%、91.00%，AUC 为0.958；以联合评分7 分作为区分结节良恶性的诊断临界点，即≥7 分判断为恶性，＜7 分判断为良性，其敏感度、特异度、准确率分别为98.30%、97.60%、93.00%，AUC 为0.977（图2）。

表5 超声弹性成像与联合诊断对HT 背景下TI-RADS 4 类甲状腺结节良恶性的诊断价值 个

表6 CEUS 评分、弹性成像评分与病理结果对照 个

表7 CEUS+弹性成像联合评分法与病理结果对照 个

表8 联合评分法诊断临界点与病理结果对照 个

3 讨论

HT 背景下甲状腺结节声像图特征较为复杂，恶性结节与良性结节的征象常有重叠，降低了常规超声诊断的准确率［6］。CEUS 技术根据甲状腺结节内部微血管生长的特点观察结节内部的微血流灌注情况，进而判断甲状腺结节的良恶性，对甲状腺结节有较好的诊断价值［7］。Jin 等［8］认为弹性成像技术是根据甲状腺结节生长方式判断其硬度，进而诊断结节的良恶性，诊断特异度较高。

本研究结果显示，CEUS 诊断HT 背景下TI-RADS 4 类敏感度较高（98.28%），但特异度稍低（83.33%），原因可能为良性结节中结节性甲状腺肿伴纤维化或HT 结节出现纤维组织增生，内部出现乏血供，导致灌注模式与恶性结节的造影灌注模式相似，表现为不均匀低增强从而被误诊为恶性结节［9］。本研究发现，弹性成像的敏感度不及CEUS，但特异度（92.85%）较高，7 个被CEUS 误诊为恶性的甲状腺良性结节弹性成像评分均为2 分。因此，弹性成像对CEUS 诊断为恶性的良性结节有较高的辅助诊断价值。结合病理结果弹性成像硬度评分较低的恶性结节共7 个，分析其原因可能是：①所选择的结节偏小，弹性成像不易于与正常组织区别［10］；②结节内部出现液化坏死、出血，降低了结节的硬度［11］。硬度评分较高的良性结节共2 个，病理结果提示结节内部均出现钙化及纤维组织增生。乔妙等［12］研究表明，CEUS 诊断HT 背景下甲状腺良恶性结节的敏感度、特异度分别为95.8%、88.1%，其敏感度与本研究相似，但特异度明显高于本研究，可能与为其将TI-RADS 3 类甲状腺结节也纳入其中有关，TI-RADS 3 类甲状腺结节CEUS 表现多较典型，而本研究对象是常规超声较难鉴别的TI-RADS 4 类甲状腺结节。本研究显示，联合评分法的敏感度与单独使用CEUS 评分法相同，且高于单独使用弹性成像评分法，特异度与准确率均高于单独评分法，联合评分法的AUC 高于单独评分法，诊断效能较佳，当CEUS 与弹性成像诊断意见不一致时，联合评分法可提供新的诊断思路。

本研究局限性：①样本量较小，可能存在选择偏倚；②CEUS 仅对结节增强程度进行分析，未分析量化指标；③弹性成像采用助力式弹性成像，未采用剪切波弹性成像，未分析量化指标。

综上所述，CEUS 联合弹性成像可提高HT 背景下TI-RADS 4 类甲状腺结节良恶性结节诊断准确率。在工作中对HT 背景下较小及CEUS 征象不典型的结节，结合弹性成像可提高鉴别准确率，对CEUS与弹性成像诊断结果不一致时，可使用联合评分法提高诊断准确率。

图1 女，55 岁，桥本甲状腺炎（HT）背景下甲状腺影像学报告及数据系统（TI-RADS）4类结节（病理为甲状腺微小乳头状癌） 图1a 常规超声与超声造影（CEUS）对比图，常规超声可见甲状腺左叶下极近前被膜低回声结节，边界欠清，形态不规则，纵横比略＞1，内部回声不均，似看见点状强回声（箭头），CEUS 示结节动脉期呈不均匀增强（箭头），评4 分，判为阳性 图1b 常规超声与弹性成像对比图，超声成像可见结节内绿色和蓝色所占比例相近，评3 分，判为阳性 图2 CEUS 评分、弹性评分及联合评分判断HT 背景下TI-RADS 4 类甲状腺结节良恶性的ROC 曲线