全科师资教学门诊分级分层带教现状调查

邱 艳，郑园园，孙 莹，刘 颖，任 文，任菁菁

(1.浙江大学医学院附属第一医院全科医学科，浙江 杭州 310003；2.长庆潮鸣街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310003；3.闸弄口街道社区卫生服务中心，浙江 杭州 310003)

在我国，全科住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是培养优秀全科医师的主要途径，全科住培医师完成培训后大多回到社区卫生服务中心或卫生院工作，面对的患者以门诊患者为主，然而目前我国全科住培医师仍以专科病房轮转为主，带教教师多为专科教师，接受的培训也是以疑难、重症的病房教学为主，教学内容缺乏实用性[1]，结业后很难将所学知识应用到未来实际工作中。2010年《柳叶刀》杂志发布的《21世纪医学教育展望报告》中指出第三代医学教育改革是以体系为中心，以提升整个卫生系统能力为目的，借鉴全球经验，针对性地培养胜任力的新教育体系[2]。因此，为提高全科住培医师的岗位胜任力，全科门诊教学应作为规范化培训阶段的重中之重。

目前关于全科住院医师规范化培训基地全科师资门诊带教能力评估较少，分级分层的教学门诊带教更少。本研究拟通过自行设计的问卷对全科住培基地的全科师资进行调查，了解教学门诊全科师资分级分层带教情况及其培训需求，以期为全科住培医师提供更好的分级分层教学门诊。

1 对象与方法

1.1 研究对象

全科住培基地的全科师资，包括社区实践基地全科师资。

1.2 研究方法

本研究采用问卷调查法，于2019年8月及2020年12月，在全科师资微信群对全科师资进行问卷调查，调查问卷参照毛玲娜等人[3]的研究。

师资版问卷内容包括：①一般情况。性别、年龄、文化程度、职称、工作年限、从事带教时间、是否接受师资培训以及培训级别、培训内容是否包括门诊带教等；②带教现状调查。带教是否体现分级分层、全科住培医师每日接诊人次数、带教后是否给予指导等；③带教能力自评。参考《全科教学门诊师资带教考核表》(百分制)进行评分，共分为60分以下、60～70分、70～80分、80～90分以及90～100分五个分数段6；④教学门诊带教意愿及需求调查。带教意愿程度、愿意从事带教原因、不愿意从事带教原因、希望提高的教学能力以及师资培训形式等。

为真实客观反映全科师资的门诊带教情况，选取浙大一院全科住培基地，对正在参加全科住院医师规范化培训的住院医师发放关于全科师资门诊带教情况的调查问卷，要求匿名真实填写，共发放22份，回收有效问卷22份，有效回收率为100%。住培医师版调查问卷根据师资版内容自行设计，内容包括：①一般情况。性别、年龄、GPS分层；②对教学门诊带教师资的评价。师资带教是否体现分级分层、教学门诊每日独立/半独立接诊人次数、带教后师资是否指导反馈。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以相对数表示，组间采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

本研究在浙江省及全国全科综合医院两个微信群发放电子版调查问卷，共回收有效问卷41份。其中，浙江省25人，广东4人，河南2人，天津2人，北京、内蒙古、辽宁、江苏、广西、海南、江西、四川各1人。

被调查的全科师资中，男性16人(39.0%)，女性25人(61.0%)；平均年龄(44.1 ±7.4)岁；职称以主任医师为主(48.8%)，其次是主治医师和副主任医师。从事全科医疗工作的时间平均为(9.2 ±6.3)年；从事带教时间平均为(10.4±8.4)年；从事全科住培医师带教时间平均为(4.8±4.8)年。此外，63.4%的研究对象参加过住院医师规范化培训，95.1%的研究对象均参加过院级、省级与国家级师资培训；其中92.7%的师资培训涉及门诊带教内容。

表1 研究对象基本信息

2.2 全科师资门诊带教现状分析

如表2所示，住培医师反馈全科门诊带教均采用分级分层培训模式，与师资自评结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。关于住培医师接诊频次，住培医师反馈与师资自评均以每日(2～10)人次为主(81.8% vs. 51.0%)，两者间比较差异无统计学意义(P>0.05)。对于带教后师资指导情况，住培医师反馈与师资自评均以每次都会指导为主(65.0% vs.51.2%)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 全科师资门诊带教情况对比分析[n(%)]

进一步调查发现，63.4%(26/41)师资认为针对一年级住培医师的门诊教学应以病史采集和体格检查带教为主；61.0%(25/41)的师资认为二年级住培医师应以训练疾病诊断及鉴别诊断的半独立接诊为主；90.2%(37/41)的师资认为三年级住培医师应以独立接诊为主。

2.3 全科师资门诊带教水平现状

根据《全科教学门诊师资带教考核表》(百分制)对研究对象进行考评，53.7%的师资自评为(70～80)分。

表3 全科师资教学门诊带教水平分析[n(%)]

2.4 全科师资带教意愿及需求调查

表4显示，被调查的全科师资中愿意从事教学门诊带教的占82.9%，愿意带教原因中，教学相长占61.0%，喜欢教学占19.5%。另外，对全科师资希望提高的教学能力进行调查，发现90.2%的师资希望继续提高教学门诊带教能力，73.2%的师资希望提高病例讨论能力，65.9%的师资希望提高教学管理能力，58.5%的师资希望提高教学查房能力，48.8%的师资希望提高床旁教学能力，2.4%的师资希望提高综合能力，2.4%希望提高技能岗位胜任力。对于希望参加的培训形式，以短期培训班(占68.3%)、参观学习(占58.5%)和工作坊(占56.1%)为主，其次是远程网络学习与微信公众号/微课自学，均为46.3%。

表4 全科师资带教意愿与培训需求

3 讨论

早在19世纪，国外教育学者肯定了门诊教学在临床教学中的重要作用[4]。我国医院教育者同样认识到教学门诊的重要性，并将教学门诊应用于实习医生教学中，如2008年协和医院普通内科开展的每周一次的实习医生教学门诊[5]。然而，对于住院医师规范化培训阶段教学门诊重视程度不够[6]，尽管有学者阐述教学门诊的重要性[7]。

目前我国常见的教学门诊主要有三种形式：观摩门诊、助手门诊与督导式门诊。观摩门诊多用于实习医师教学门诊，也有用于一年级住培医师的[1,6,8]。2017年起，浙大一院全科不再沿用我国普遍采用的教学门诊形式，开始借鉴美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)的 Milestones评价体系，打造基于胜任力培养的导航式全科医生培养(GP-S)模式[9]。该模式针对教学门诊开展分级分层培训，要求一年级完成常见未分化疾病≥40例/月，常见慢性病≥40例/月；二年级完成常见未分化疾病≥50例/月，常见慢性病≥50例/月；三年级完成常见未分化疾病≥60例/月，常见慢性病≥60例/月。同时，要求一年级半独立接诊≥20例/月，独立接诊≥4例/月；二年级半独立接诊≥30例/月，独立接诊≥10例/月；三年级独立接诊≥20例/月。其中，半独立接诊包含独立问诊或体格检查，独立接诊包括独立问诊、体格检查、病例总结分析、制定诊疗方案，导师最后把关并指导，即督导式门诊。本次调查发现，不仅浙大一院，我国其他全科住培基地在实施教学门诊时也严格实施分级分层培养模式，为住培医师每日提供合适机会进行半独立/独立接诊，该调查结果显示住培医师与全科师资意见一致，可以真实反映全科教学门诊带教现状。对于门诊带教后指导，一半以上的住培医师与师资均认为有带教后每次均有指导，实际工作中，仍有住培医师反馈师资没有及时指导，可能与跟诊当日门诊患者基数较大，带教教师没有充足时间给予指导和反馈有关。

本次调查的全科师资工作年限、带教年限、年龄结构、文化程度与职称与毛玲娜等人调查结果一致[3]。然而，目前我国的全科医学师资，尤其是社区全科医学师资在教学经验上相对缺乏，教学能力也相对薄弱，尚不能满足全科医学人才培养的需求[10-11]。本次调查显示我国全科师资的门诊带教能力目前已达到中上水平，这离不开国家大力发展全科的重要举措，注重培养全科师资有关。

随后，对全科师资进行带教意愿与原因、希望提升的教学能力及培训方式选择上进行调查，结果显示大多数全科师资愿意参加带教工作，其愿意参加带教的全科师资比例明显高于杭州市中心城区社区全科师资[3]。分析原因发现全科师资普遍认为教学相长，这与被调查者所在单位的整体水平以及重视教学工作有关。

对全科师资希望提高的教学能力进行调查发现，仍有超过半数的全科师资希望继续提高教学门诊带教能力，而且他们希望可以通过短期培训班、参观学习或工作坊的形式来进一步提升。的确，在实际教学门诊带教过程中，住培医师的接诊往往会减慢看诊速度，加之我国人口众多，门诊患者经常扎堆的情况下，患者往往因为候诊时间太长引起医患冲突。面对这些情况，全科师资该如何做好门诊教学呢？

1991年国外学者研究发现，优秀门诊教师应擅长的带教技能有：教学前与学生沟通期望、教学中激发学生的学习兴趣和热情、鼓励学生参与教学过程、注重医患沟通、展示良好的行为榜样、少而精的教学点、及时给予反馈等[12]。因此，一个好的门诊教学应该是在宝贵的门诊时间内，教学点少而精、重点突出。不建议全科师资在教学门诊将所有的知识倾囊相授，娓娓而谈，尤其是富有教学热情的教师应该避免。关于反馈，由于我国门诊患者较多，下一个患者就诊前完成上一位患者的及时反馈略有难度，因而可以待门诊结束后利用15～30分钟时间，采用“三明治”法对住培医师进行集中反馈[6]。

综上所述，全科住培基地全科师资门诊教学带教水平较高，且大多数遵循分级分层带教模式，仍需不断接受师资培训来提升个人带教能力。充分准备、少而精且重点突出的教学点、及时反馈指导是全科师资可以借鉴的门诊教学方法。