中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿的Meta分析

梁鸿艺，张梦棣，许继升，王 博，杨丽爽，李静蔚

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南250014；3.北京中医药大学枣庄医院普外科，山东枣庄277101；4.山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科，山东济南250014）

乳腺癌是女性最常见的高风险恶性肿瘤［1，2］，包括腋窝淋巴结清扫在内的乳腺癌改良根治术是常用的治疗手段［3］，而常见的术后并发症为上肢淋巴水肿［4，5］。乳腺癌术后上肢水肿发生率约21%，常伴随出现上肢疼痛、活动受限等多种不良反应，严重影响着功能运动和生活质量［6］。目前对于乳腺癌术后上肢水肿的治疗问题是科学家们研究的一项重点［7］，近年来也涌现出如手术治疗、药物治疗、综合消肿治疗（CDT）［8］等西医治疗以及中药、针灸、外治法等许多中医治疗方法，其中已有多项研究表明中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿有突出作用，但是由于样本量不足和缺乏统一性的研究等多种原因仍未获得统一定论。本文借助于统计学软件对研究结果进行讨论，从而为将来的研究提供更多指导。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准

纳入语言：中文或英文。纳入类型：文献必须是临床随机对照试验（RCT）。纳入对象：所有纳入患者的诊断标准按照《现代中医乳房病学》［9］、《中医病证诊断疗效标准》［10］和《乳腺癌综合治疗学》［11］中拟定的标准进行评价。研究组别：分为观察组和对照组两组。观察组为中药内外服、针灸、外治法等中医疗法联合药物、手术、常规护理等西医疗法作为治疗手段，对照组仅将药物、手术、常规护理等西医作为治疗方法。研究指标：有效率和患肢周径变化。

1.2 文献排除标准

文献设计：文献的实验设计方法不严谨或者统计方法不符合规范。研究指标：临床数据或研究内容与有效率或者患肢周径的变化不相关。

1.3 文献检索策略

维普网、中国知网、万方数据库和中国生物医学文献服务系统作为中文检索数据库，英文数据库中PubMed和Embase作为代表被研究人员检索。文献检索时间2011年1月～2020年5月，为了获得更全面的检索结果，首先对主要数据库进行了交叉检索，检索词以“乳腺癌术后上肢水肿”为一次检索，二次检索“中西医治疗”，英文检索词为upper extremity edema after breast cancer surgery、combination of traditional Chinese and western therapy。具体文献检索策略以中国知网为例：（SU=乳腺癌术后上肢水肿）AND（SU=中医疗法OR中药治疗OR中医内科治疗OR中医治法OR中医药治疗）OR（SU=中医药疗法）OR（SU=中西医结合疗法）OR（SU=中药疗法OR中医传统疗法）OR（SU=针灸疗法OR针刺疗法）OR（SU=按摩疗法OR按摩OR推拿治疗OR推拿疗法OR推拿）。其次，将检索出的动物实验、文献综述、会议论文、临床研究等文章进行分类，进一步将临床研究进行筛选，最终获得涉及“随机对照”的文献研究。

1.4 资料提取与质量评估

两名人员分别检索操作，严格按照文献收录标准和排除标准，使用Note Express软件复查、筛选和收录，筛查并提取出符合标准的资料，包括作者、发文时间、患者年龄、总样本量、分组、不同组别的治疗方法、结局观察指标，并利用Rev Man5.3软件进行质量评价和分析，同时将Cochrane手册作为参考标准。文献纳入与否如果出现争议由两名研究人员进行讨论判断，无法解决的问题由第三名独立研究人员研究判断。

1.5 统计学处理

本次Meta分析的主要目的是通过对两个治疗组的有效率和患肢周径的变化进行比较，在收集数据结束后采用Rev Man5.3软件对其进行统计学分析。效应量在合并之前必须进行异质性检验，异质性检验采用P值和异质性所占比例（I²）进行判读，如果P＞0.05且I²＜50%，则认为研究间具有同质性，可不考虑研究间的异质，此时固定效应模型被应用于此次Meta分析中；与此相反，假若P＜0.05或I²＞50%，异质性可能具备，异质性来源应该进一步分析，随机效应模型此时被使用。若异质性过大，可仅采用一般的统计描述而不进行Meta分析。效应变量类型中两种比较成熟的是连续型变量和二分类变量，效应值量纲相同的连续型变量资料采用加权均数差（WMD）和95%可信区间（CI）作为效应指标，效应值量纲不同的连续型变量资料中标准化均数差（SMD）和95%可信区间（CI）被作为疗效指标；而相对危险度（RR）及95%可信区间（CI）作为RCT二分类变量资料的疗效指标。Rev-Man5.3通过森林图和漏斗图展现偏倚程度［12］。

2 结果

2.1 文献检索结果与纳入信息

通过计算机检索中英文数据库中有关中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿的文献，共计313篇。根据文献纳入的要求与排除文献的要求进行深层次筛选后共计入RCT 10篇，其中1篇文献未涉及有效率研究，5篇文献未涉及患肢周径的变化研究。文献筛选流程见图1，文献纳入基本信息见表1。

2.2 质量评价

图1 文献筛选流程图Fig 1 Flowchart of liter atur e screening

全部收纳的文献均参考Cochrane质量评价表，逐个进行质量评价与风险评估，此次研究共纳入10篇RCT，共收纳乳腺癌术后上肢水肿患者644例。图中红色代表高风险，黄色代表风险未知，绿色代表低风险。以下两图通过选择偏差、操作偏差、测量偏差、失访偏差、发表偏差和其他偏差方面评估和总结了偏倚风险程度，具体情况见图2、3。

表1 文献纳入信息表Tab 1 Inclusion information of literature

图3 偏倚风险分析图Fig 3 Risk of bias analysis

2.3 统计学分析

2.3.1 有效率 共有9篇文章对有效率这一指标进行了分析，将改善率、缓解有效率均表示为有效率。其中，对照组共302例，观察组共302例。异质性检验中异质性所占比例I²=0%＜50%，P=0.99＞0.05，因此不能认为研究间存在异质性，采用固定效应模型进行分析。分析结果表明观察组有效率为91.1%，对照组对照率为68.9%，观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义［RR=1.32，95%CI（1.22，1.44），P＜0.000 01］。具体分析见图4。

2.3.2 患肢周径变化 共有5篇文章对患肢周径变化这一指标进行了分析，将上肢四点臂围、上肢周径、患肢周径均用患肢周径变化来表示。其中，对照组共183例，观察组共183例。异质性检验中异质性所占比例I²=0%＜50%，P=0.55＞0.05，因此不能认为研究间存在异质性，同样采用固定效应模型。分析结果表明观察组患肢周径改变情况优于对照组，差异同样具有统计学意义［MD=-0.81，95%CI（-0.98，-0.64），P＜0.000 01］。具体分析见图5。

2.3.3 漏斗图 由下图有效率、患肢周径变化漏斗图可知，所有数据呈现向中间聚集的倾向，中线两侧基本对称，而且整个图形大致表现为倒置漏斗的形状，表明发表偏倚程度较小，运用RevMan5.3软件获得的有效率漏斗图、患肢周径变化漏斗图见图6、7。

图4 有效率森林图Fig 4 Forest plot of effective rate

图5 患肢周径变化森林图Fig 5 Forest plot of peripheral diameter

图6 有效率漏斗图Fig 6 Funnel plot of effective rate

图7 患肢周径变化漏斗图Fig 7 Funnel plot of peripheral diameter

3 讨论

乳腺癌手术后淋巴水肿主要因为淋巴回流障碍引起的上肢肿胀［23］。近年来，对于乳腺癌术后上肢水肿的治疗，正如前文所述，西医治疗中手术治疗、药物治疗、常规护理治疗都被应用于临床。在武政喜等［24］研究的乳腺癌术后上肢水肿的120例报告中，淋巴管吻合术治疗后12个月，患后上肢水肿的治疗有效例数即可达到105例（有效率87.5%），它作为一种手术治疗方式以操作简单、并发症少为特色可以使用。罗雪等［25］纳入172例患者分别单独服用氢氯噻嗪片和联合服用氢氯噻嗪和地奥司明片，实验结果表明二者联用可以有效促进缓解症状，改善肩功能，表明药物治疗的有效性。此外，部分物理治疗［26］、解痉理疗法、磁疗法［27］、绷带压迫压力治疗［28］、间歇性气动压缩［29］等康复护理疗法治疗乳腺癌术后上肢水肿在文献中也有多项记载，进一步表现出西医疗法在治疗乳腺癌术后上肢水肿的实践性。与此同时，随着祖国医学的大力发展，中医治疗也被越来越多地运用在临床上，中药内服外敷、针灸、推拿、外治法都是常用的治疗手段。正如文献中记载，针灸治疗乳腺癌术后上肢水肿不仅安全而且可以有效地减小臂围［30］；中药在治疗乳腺癌相关淋巴水肿上也在进行有效性和安全性的检验［31］；中医外治法中例如逐水散湿敷结合艾灸等疗法代表了中医学整体性、综合性与安全性，在临床上也有突出的疗效［32］。当然，单一疗法很难完全解决这一问题［33］，这也就更加明确了中西医综合治疗此病的重要性与必要性，付培亭等［34］、余小勇等［35］、李立峰等［36］记载中均概括了采用中医联合西医的治疗方式可以有效地治疗疾病并改善患者的生活水平，副作用小，是一种可以利用的治疗方式。而本次研究中纳入的文献也通过中西医结合治疗与单纯西医治疗的对照明确表现出中西医结合的特色与优势，通过对有效率和患肢周径变化的研究将两种治疗方式的使用进行了直观的展现，也通过以上对中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿的可行性分析，可以总结出中医与西医相互配合治疗乳腺癌术后上肢水肿，值得在临床上进一步推广利用。

本次研究共有患者644名被纳入，其中观察组共322例，对照组的例数相同，观察组采用中西医结合的治疗手段，对照组单纯使用西医治疗。治疗后有效率和患肢周径的变化是本次研究的两个指标，在9项有效率研究中，共纳入了604名患者，有效率在观察组的值为91.1%，在对照组的值为68.9%，由此可见对照组有效率低于观察组的特征显著，而且根据统计学探讨得知，在两项研究没有异质性（I²=0%＜50%，P=0.99＞0.05）的前提下中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿能提高患者有效率（P＜0.000 01）。5项研究患肢周径的变化的文献中，共纳入了366名患者，根据统计学分析同样得知，在两项研究没有异质性（I²=0%＜50%，P=0.55＞0.05）的前提下中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿能有效地缩小患肢周径（P＜0.000 01）。由此得知中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿不仅能提高恢复的有效率，而且能有效促进患肢周径的缩小程度。这也就更加印证了中西医结合治疗乳腺癌术后上肢水肿的可行性。

当然，此次研究还存在一定的局限性和不足，首先，所纳入的文献均来自中国，缺少符合条件的国际研究，导致在国家、种族以及地区等方面缺乏全面性和均匀性；其次，根据Cochrane质量评分表以及样本分布情况，在盲法的选择方面具有一定的风险性，同时在样本量方面缺乏更大量的研究。总之，在之后的研究中应该加大样本量，增强纳入文献的全面性，提高统计研究的准确性，为临床研究提供更好的借鉴经验。