HPV联合TCT检查在宫颈癌筛查中的应用分析

黎知青 贺玉娟 闫 萌 刘 蓓

宫颈癌前病变是妇科常见病变之一，宫颈癌是其中最严重的病变。据统计，2012年全球宫颈癌新发病例约52.76万例，居女性常见恶性肿瘤的第4位，而在发展中国家居第2位，占84.2%[1]。人乳头瘤病毒(HPV)已被公认是宫颈癌及其癌前病变的主要病因，其中高危型HPV持续性感染与宫颈癌的发病密切相关[2]。美国妇产科医师学会推荐的宫颈癌筛查及预防指南指出，30-65岁女性，优先推荐细胞学和HPV联合筛查[3]。国内的研究团队也提出高危型HPV联合细胞学检测可以作为子宫颈癌筛查的初筛手段[4,5]。本文分析了本地区HPV感染情况及其特点，并对HPV与宫颈液基薄层细胞学(TCT)检查联合应用于宫颈癌前病变筛查的临床诊断价值进行探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2018-08-2020-07在武汉科技大学附属天佑医院妇产科自愿接受宫颈癌筛查的5 996例患者作为研究对象，年龄19-69岁，平均年龄39±10.4岁。纳入对象均有性生活史，无宫颈相关手术史；均签署知情同意书。

1.2 试剂与仪器

HPV分型检测试剂盒(基因芯片法)为港龙生物技术(深圳)有限公司产品，批号：2018/06/08、2019/01/05和2020/02/05；Hema3200型基因扩增仪为珠海黑马医学仪器有限公司生产；HPV-GenoCam-9600型HPV分型基因芯片检测阅读系统为港龙生物技术(深圳)有限公司生产；MZ-6/MZ-8型液基薄层细胞制片机为宁波美生医疗器械有限公司生产。

1.3 检测方法

1.3.1TCT检测：所有对象均接受TCT检测，将取样器头导入子宫颈管内，沿轴缓慢旋转5圈，将取样刷头脱卸入细胞保存液中，标本行程序化处理成薄层细胞涂片，并用95%的酒精固定后进行巴氏染色。细胞学诊断分级采用伯塞斯达(The Bethesda System，TBS)分级系统进行，典型细胞图片见图1：(1)TCT阴性即未见CIN(NILM)；(2)TCT异常，包括宫颈非典型鳞状上皮细胞(Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance, ASCUS)；宫颈低度鳞状上皮内瘤变(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL)相当于轻度非典型增生(CIN I)；宫颈高度鳞状上皮内瘤变(High Grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL),相当于中度和重度非典型增生(CIN II和CIN III)和原位癌(CIS)；鳞状细胞癌(Squamous Cell Carcinoma, SCC)。

注： A，NILM(未见异常细胞)；B，ASCUS(非典型鳞状上皮细胞)；C，LSIL(低度鳞状上皮内病变)；D，HSIL(高度鳞状上皮内病变)

1.3.2HPV检测：所有对象均接受HPV检测，应用HPV专用取样器，将取样器插入受检者子宫颈外口，旋转5圈，然后将取样器缓慢取出，置入HPV专用保存液小瓶中，采用HPV分型基因芯片检测26种HPV基因型(包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、6、11、40、42、43、44、53、54、55、57、66、67、73，其中16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59型共12个为高危型[7])。所有操作均按仪器和试剂说明书要求进行。

1.3.3宫颈组织病理学检查：对于TCT检查异常或/和HPV16/18(至少一个为阳性)检查结果为阳性的患者(共507例)在两周内进行宫颈组织病理学检查，在阴道镜下采集宫颈活体组织并且送检。宫颈肿瘤组织诊断分为：慢性炎症、轻度不典型增生(CIN I)、中度不典型增生(CIN II)、重度不典型增生(CIN III)及SCC，异常活检典型图片见图2。

1.4 统计学处理

以病理学结果为金标准，对比HPV联合TCT检测的阳性检出率。采用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用频数、百分率(n，%)表示，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

注： A, CIN I； B, CIN II； C, CIN III； D,SCC(鳞状细胞癌)

2 结 果

2.1 HPV不同基因型检出情况

5 996例受检者HPV感染者有1 051例，总的感染率为17.53%，单一感染率为14.33%(859/5 996)，二重及以上感染率为3.20%(192/5 996)。HPV不同型别的检出率见表1，HPV33型检出率最高，其次是HPV16型。

表1 HPV检测结果基因型分布

2.2 不同年龄段HPV感染率

不同年龄段HPV感染率比较，差异无统计学意义(χ2=3.42，P>0.05)。见表2。

表2 不同年龄段HPV感染情况

2.3 宫颈组织病理学检查结果

5 996例受检者中HPV16/18阳性(至少一个为阳性)353例，TCT异常者410例；507例宫颈组织病理学检查中，CIN I 215例，CIN II 96例，CIN III 32例，SCC 2例，余162例为正常宫颈组织。ASCUS患者的HPV16/18检出率为56.04%，明显低于HSIL患者(91.84%)(χ2=5.35，P<0.05)，随着细胞学严重程度增加HPV16/18检出率有增高趋势，TCT、HPV及组织病理学检查结果见表3。

2.4 HPV16/18联合TCT检测与病理学诊断结果比较

HPV16/18检出率为5.89%(353/5 996)，TCT异常检出率为6.84%(410/5 996)；TCT异常和/或HPV16/18阳性检出率为8.46%(507/5 996)，显著高于一种检测方法的阳性检出率(χ2=29.71、11.11，P<0.05)。宫颈组织病理学检查共检出345例异常，HPV16/18阴性同时TCT异常的154例有58例病理学结果确诊为异常；HPV16/18阳性且TCT无异常的97例有31例病理学结果确诊为异常；HPV16/18阳性同时TCT异常的共检出的256例患者病理学结果均为异常，联合异常检测出率(68.04%)显著高于一种检测方法的阳性符合率(56.61%，61.93%)(χ2=14.13、4.17，P<0.05)。

表3 TCT、HPV检查和组织病理学结果

表4 HPV16/18联合TCT检测与组织病理学结果比较

3 讨 论

HPV感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。2020年美国癌症协会(ACS)更新了普通风险人群的子宫颈癌筛查建议：女性25岁开始宫颈癌筛查，25-65岁首选每5年进行1次HPV检测(强烈建议)；若不能进行HPV检测，建议联合检测(结合细胞学检查和HPV检测)每5年1次，或每3年进行1次仅细胞学检查[8]。以细胞学和HPV检查方法为主的宫颈癌联合筛查能显著降低了宫颈癌的发病和死亡[9，10]。因此，宫颈癌联合筛查对于降低女性宫颈癌有重要意义。

依据HPV基因型与宫颈癌发生的关系，可将其分为低危型(如HPV6、11、42、43、44等型别)和高危型(如HPV16、18、31、33、35等型别)，高危型HPV持续性感染能够引起高级别宫颈病变(即CIN Ⅱ和Ⅲ)和宫颈癌，在高危型HPV亚型中，以HPV16和18型感染率最高[11]，致癌性也远大于其它高危型HPV亚型。研究显示，在细胞学筛查为阴性、ASCUS、LISL的妇女中，HPV16型阳性的妇女进展为CIN Ⅲ及以上病变的可能性为17.2%，HPV18型阳性者为13.6%，其它高危型HPV亚型阳性者为3.0%，HPV阴性者为0.8%[12]，提示高危型HPV的检测对于及早发现宫颈癌及癌前病变具有重要意义。

本研究的结果显示，纳入对象HPV总的感染率为17.53%，低于天津地区的报道(26.4%)，以单感染为主，二重感染到五重感染逐渐减少；不同年龄段HPV感染受检者中，61-65岁组HPV感染率最高，与国内报道相似[13]，但与其他年龄组的差异不明显，大于60岁受检者例数偏少，可能对结果的分析有一定影响；感染率最高的为HPV33，而天津地区报道的为HPV16[14]，这可能由于地域差异导致的感染率及型别不同。HPV16/18阳性率随着细胞学异常的增高而升高。TCT检测异常检出率为6.84%(410/5996)，HPV16/18检测阳性检出率为5.89%(353/5996)，与武汉地区其他的报道相似(6.68%)[15]；TCT联合HPV16/18检测阳性检出率为8.46%(507/5996)，显著高于一种检测方法的阳性检出率。通过联合筛查能显著地提高CIN及宫颈癌的早期诊断率，有效降低了临床漏诊率。

综上所述，HPV联合TCT检测应用于宫颈癌前病变筛查，可弥补相互的缺点和不足，提高筛查的敏感性和准确性，降低漏诊率。对宫颈癌前病变的早期筛查具有较高的临床价值。

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