盐酸安罗替尼联合信迪利单抗注射液治疗对微卫星稳定型结直肠癌患者血管内皮生长因子、转化生长因子- β水平及免疫功能的影响

姬颖华，杨晓煜，王瑾，孟祥丽，张敏，杨留中，路平#

1新乡医学院第一附属医院肿瘤科，河南卫辉453100

2新乡医学院病理教研室，河南新乡453003

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，发病率和病死率均较高，且呈逐年上升趋势。早期结直肠癌患者多无特异性症状，约50%的患者就诊时已处于中晚期阶段。临床上，免疫靶向治疗是治疗晚期结直肠癌的主要方法，治疗效果较好。高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）或错配修复基因缺陷（deficent mismatch repair gene，dMMR）肿瘤的免疫原性增强，预示患者经免疫治疗后的效果较好，但在晚期结直肠癌、肺癌、肝癌等肿瘤中，存在dMMR的患者比例低于5%，95%以上的患者为微卫星稳定型（microsatellite stability，MSS）患者，免疫治疗对其几乎无效。因此，改变MSS型结直肠癌患者的免疫原性、提高其临床疗效是未来该领域的主要研究方向。安罗替尼是一种新型的口服抗肿瘤血管生成类多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，对多种肿瘤均具有良好的治疗效果。信迪利单抗注射液在关于多种肿瘤的Ⅰ、Ⅱ期临床研究中均显示出了良好的疗效。本研究通过探讨盐酸安罗替尼联合信迪利单抗治疗对晚期MSS型结直肠癌患者血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）及免疫功能的影响，从而为晚期MSS型患者的临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年1月新乡医学院第一附属医院收治的经标准治疗失败的MSS型结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①晚期结直肠癌患者经标准治疗失败后，至少具有一个可测量病灶，且经检测诊断为MSS型；②无过敏史；③临床资料完整；④未合并其他严重恶性疾病。排除标准：①合并银屑病、活动性关节炎、免疫性肾病、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等免疫缺陷性疾病；②既往使用过安罗替尼或信迪利单抗治疗；③癌性脑膜炎及脊髓压迫；④对盐酸安罗替尼、吉非替尼或二甲双胍过敏。根据纳入和排除标准，共纳入36例MSS型结直肠癌患者，并根据治疗方法的不同分为单一组（

n

=16）和联合组（

n

=20）。单一组中，男9例，女7例；年龄39～66岁，平均（58.36±5.19）岁；发生肿瘤转移者3例。联合组中，男11例，女9例；年龄40～67岁，平均（59.52±4.82）岁；发生肿瘤转移者5例。两组患者的性别、年龄和肿瘤转移情况比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

单一组患者接受盐酸安罗替尼治疗。根据不良反应的严重程度，在医师的指导下调整剂量。第1次治疗：10 mg，每天1次，连续口服2周，停药1周，随后调整剂量，进行第2次治疗。第2次治疗：12 mg，每天1次，连续口服2周，停药1周。联合组患者在对照组的基础上联合信迪利单抗注射液进行治疗，每次剂量为200 mg。每2个周期进行1次疗效评价。疾病控制且对不良反应可耐受的患者持续用药，直至患者不适合继续用药或疗效评价为疾病进展（progressive disease，PD）时用药结束。未出现PD前，不能进行其他抗肿瘤治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①依据实体瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）对两组患者治疗后的临床疗效进行评价：完全缓解（CR），所有病灶完全消失，至少维持4周；部分缓解（PR），病灶最大直径总和减小≥30%，至少维持4周；疾病稳定（SD），病灶最大直径总和减小未达PR，或增加未达PD；PD，病灶最大直径总和增加≥20%或出现新病灶。治疗有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。治疗后6个月，全部患者均行CT检查。②比较两组患者的不良反应发生情况，不良反应包括乏力、厌食、血小板减少、手足综合征。③比较两组患者治疗前后的血清VEGF、TGF-β水平。检测方法：于入院后次日清晨，空腹抽取患者3 ml外周静脉血，以3000 r/min的速度离心5 min，离心半径为10 cm，分离血清，置于-20℃低温保存。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清VEGF、TGF-β水平，严格按照试剂盒说明书步骤进行操作。VEGF单克隆抗体酶标试剂盒购自美国R&D公司，TGF-β试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司。④比较两组患者的免疫功能指标，包括治疗前后血清中T淋巴细胞亚群水平和治疗后血清中的免疫分子含量。T淋巴细胞亚群包括CD4、CD8和CD4/CD8。免疫分子包括肿瘤促进分子（CD168、CD133、CD151）和肿瘤抑制分子（CD9、CD63）。检测方法：于麻醉前半小时、术后分别抽取患者静脉血3 ml，使用购自美国BD公司的FACSCalibur流式细胞仪进行检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效的比较

治疗后，联合组的有效率为55.00%（11/20），高于单一组患者的18.75%（3/16），差异有统计学意义（

χ

=4.915，

P

=0.027）。（表1）

表1 两组患者的临床疗效[ n（%）]

2.2 VEGF、TGF- β水平的比较

治疗后，两组患者血清中的VEGF、TGF-β水平均较本组治疗前降低，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。治疗后，联合组患者血清中的VEGF、TGF-β水平均低于单一组患者，差异均有统计学意义（

t

=2.207、3.798，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者血清VEGF、TGF- β水平的比较（pg/ml，± s）

2.3 T淋巴细胞亚群指标的比较

治疗前，两组患者的血清CD4、CD8水平及CD4/CD8比较，差异均无统计学意义（

P

﹥0.05）。治疗后，两组患者的血清CD8水平比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）。治疗后，联合组患者的血清CD4水平、CD4/CD8均较本组治疗前升高，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。治疗后，联合组患者的血清CD4水平、CD4/CD8均高于单一组患者，差异均有统计学意义（

t

=5.708、3.207，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者血清 T淋巴细胞亚群指标的比较（± s）

2.4 免疫分子含量的比较

治疗后，联合组患者血清中肿瘤促进分子CD168、CD133、CD151的含量均明显低于单一组患者，肿瘤抑制分子CD9、CD63的含量均明显高于单一组患者，差异均有统计学意义（

t

=21.641、18.088、19.211、16.758、15.947，

P

﹤0.01）。（表4）

表4 治疗后两组患者血清中免疫分子含量的比较（%，± s）

2.5 不良反应发生情况的比较

治疗后，单一组患者的不良反应总发生率为25.00%（4/16），联合组患者的不良反应总发生率为30.00%（6/20），两组比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）。（表 5）

表5 两组患者的不良反应发生情况

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，结直肠癌的发病率呈现逐年上升的趋势。部分结直肠癌患者确诊时处于进展期或已发生转移，还有部分患者经手术治疗后复发或发生转移。目前，放疗、化疗和手术是临床治疗结直肠癌的主要方法，但这些治疗方法对大部分MSS型结直肠癌的效果不佳。恶性肿瘤的发生、发展与新生血管生成、机体免疫系统缺陷及患者对肿瘤抗原的反应性降低密切相关，因此，免疫治疗与抗血管生成治疗在结直肠癌的治疗中可能发挥有效的作用。

肿瘤自身血管杂乱无章，可引起组织灌注不足、低氧及组织间液渗透压升高等，从而导致肿瘤微环境发生改变。肿瘤微环境的恶化为肿瘤的发展提供良好的条件，使机体处于免疫抑制状态，且对放疗、化疗等治疗均不敏感。同时，VEGF本身又是免疫抑制因子，肿瘤微环境的改变介导其发生免疫逃逸，造成机体处于一种免疫抑制状态。另外，肿瘤微环境中释放的VEGF、TGF-β以及其他促血管生成因子，也在一定程度上加重血管的异常分化。血管异常化又会导致T细胞在肿瘤组织周围聚集困难。再者，缺氧又可使髓源性抑制细胞和调节性T细胞的活性被激活，进而导致肿瘤免疫治疗效果不佳。抗血管生成药物的应用在一定程度上能够改变血管杂乱无章的状态，使血管正常化，T细胞更容易聚集，并且可以解除机体的免疫抑制状态，增强免疫治疗和其他药物治疗的疗效，对机体免疫起到正向调节作用。

盐酸安罗替尼是中国自主研发的一种新型抗肿瘤靶向药物，也属于一种多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，可对与血管形成相关的激酶起到抑制作用，如VEGF及其他促血管生成因子等激酶。VEGF在血管生成的过程中发挥重要作用，可促进血管内皮细胞的增殖、迁移，促使新生血管的形成，并增加血管通透性，其生物活性与实体瘤的生长关系密切，已发现多种恶性肿瘤中VEGF的表达水平升高，并认为其与肿瘤的生长和血管形成有关。抗血管生成药物可通过靶向作用于VEGF等信号因子，抑制信号因子过表达，促进肿瘤血管正常化，从而发挥抗肿瘤的作用。而信迪利单抗注射液是重组全人源免疫球蛋白4（immunoglobu-lin G 4，IgG4）型抗程序性死亡受体1（programmed cell death 1，PDCD1，也称PD-1）和单克隆抗体，通过结合PD-1并阻断PD-1与程序性死亡受体配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也称PD-L1）和程序性死亡受体配体2（programmed cell death 1 ligand 2，PDCD1LG2，也称PD-L2）结合，解除免疫抑制效应，激活T细胞功能，增强T细胞对肿瘤的免疫监视作用和杀伤力，产生肿瘤免疫应答。李娜等使用了安罗替尼三线治疗晚期转移性结直肠癌，结果发现，治疗后，患者的近期疾病控制率较高，且对不良反应可耐受。赵源浩探讨了近年来国内单抗药物联合常规化疗方案治疗转移性结直肠癌的临床进展，认为联合治疗后，患者的临床疗效明显提高，远期生存指标明显改善。在上述研究的基础上，本研究还探讨了盐酸安罗替尼联合信迪利单抗治疗对MSS型结直肠癌患者VEGF、TGF-β水平及免疫功能的影响，结果显示，与单一组患者相比，联合组患者的VEGF、TGF-β水平降低，CD4水平、CD4/CD8明显升高，且肿瘤促进因子CD168、CD133、CD151的含量明显降低，肿瘤抑制分子CD9和CD63的含量明显升高，提示盐酸安罗替尼联合信迪利单抗治疗可有效抑制VEGF、TGF-β过表达。CD4/CD8是判断机体免疫功能的重要指标。CD4/CD8降低提示机体免疫功能低下，可能是由于肿瘤细胞分泌免疫抑制因子，阻止了CD4的形成和成熟。CD4/CD8升高提示盐酸安罗替尼联合信迪利单抗治疗更有助于提高患者的机体免疫力。然而本次研究纳入对象数量较少，观察时间较短，因此所得结论存在一定局限性，后续仍需加大样本量，进行更深一步的探究与证实。

综上所述，盐酸安罗替尼联合信迪利单抗治疗对经临床标准治疗失败的MSS型结直肠癌患者具有较好的治疗效果，可有效提高患者的免疫功能，降低VEGF、TGF-β水平，抑制肿瘤生长，且未增加不良反应。