配对盒基因1甲基化检测对宫颈癌诊断价值的Meta分析
2021-06-03李延徐杰
李延，徐杰
1湖南中医药大学研究生院，长沙410208
2常德市第一中医医院妇产科，湖南常德415000
宫颈癌作为常见的恶性肿瘤，其发病率及病死率均居中国女性恶性肿瘤前10位。但由于早期临床症状不明显，并且起病隐匿、进展迅速，多数患者最终诊断期别晚，故寻找有效的检测方法以提高诊断率是近年研究热门。持续高危型人乳头瘤病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）感染是发生宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌的主要病因，因此人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染的检测成为筛查宫颈癌的关键，但许多研究表明其特异度较低且假阳性率高。国外研究发现，配对盒基因1（paired box 1，PAX1）的甲基化异常表达与宫颈癌有密切关系，因此本研究对关于PAX1
甲基化诊断中国人群宫颈癌的研究进行Meta分析，以评估其诊断价值。1 资料与方法
1.1 文献检索
主题词与自由词相结合，系统检索PubMed、Embase、中国知网、万方和维普数据库，检索时间为建库至2020年12月31日。中文检索词为“配对盒家族基因1”“宫颈癌”；英文检索词为“PAX1”“paired box gene 1”“paired-boxed gene 1”“cervical cancer”“cervical neoplasms”“cervix cancer”。纳入标准：①中英文文献；②病例组患者病理诊断为宫颈癌；③可提取或计算出PAX1
甲基化诊断宫颈癌的灵敏度、特异度、曲线下面积（area under the curve，AUC）等数据；④研究设计为对照观察。排除标准：①研究对象非中国人群；②综述、会议汇编、非对照研究、非中文英文类等文献。1.2 数据提取
根据纳入和排除标准筛选文献，并根据已设计好的资料提取表分别进行数据提取。提取的信息包括：作者、发表年份、样本类型、检测方法、病例组治疗情况、病例组例数、对照组例数、诊断标准、灵敏度、特异度等。统计真阳性、假阳性、假阴性、真阴性例数。
1.3 统计学方法
采用Meta-Disc 1.4和Stata 16.0软件进行分析；通过Spearman相关系数确定有无阈值效应的存在，若P
﹥0.05，则判定不存在阈值效应，可对研究效应量进行合并，计算合并灵敏度、特异度、诊断比值比、阳性似然比、阴性似然比及诊断比值比（diagnostic odds ratio，DOR），并以I
检验评价研究间的异质性大小，选定随机效应模型或固定效应模型进行拟合，绘制综合受试者工作特征（summary receiver operating characteristic，SROC）曲线，计算AUC值以评价诊断价值；采用Meta回归分析样本类型、检测方法、病例组治疗情况及高级别宫颈癌前病变患者在对照组中占比等因素，并对纳入研究进行亚组分析，绘制Deek漏斗图评价纳入研究是否存在发表偏倚；以P
﹤0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 检索过程
通过相关数据库共检索文献150篇，所有文献保存至Endnote并进行查重，剔除重复文献55篇，阅读文献的题目，初筛得到26篇文献；阅读摘要及全文，排除无法提供准确数据及数据非针对宫颈癌的文献13篇，最终纳入文献13篇。
2.2 纳入文献研究的基本信息
13篇研究中，病例组336例，对照组1006例，其中周爱凤等在研究中同时采用甲基特异性聚合酶链反应（methylation-specific polymerase chain reaction，MSP）法及高分辨率熔解曲线（high-resolution melting，HRM）法检测PAX1
甲基化，由于无其他研究采用HRM法检测，故本研究未纳入HRM组数据。（表1）
表1 13篇纳入文献的基本信息
2.3 纳入文献质量评价
采用QUADAS-2对纳入文献质量进行评估，13篇纳入文献研究均达到中高水平，较大的偏倚主要存在于病例选择中。（图1）
图1 13篇纳入研究的质量评价结果
2.4 异质性检测及PAX 1甲基化诊断效能评价
采用Meta-Disc 1.4计算出本研究中Spearman相关系数的P
值为0.194，提示不存在显著阈值效应，纳入文献间存在异质性，可选用随机效应模型合并数据。结果显示，合并灵敏度为0.89（95%CI：0.85～0.92），合 并 特 异 度 为 0.76（95%CI：0.73～0.79），阳性似然比为4.48（95%CI：3.10～6.49），阴性似然比为0.14（95%CI：0.08～0.25），诊断优势比为31.11（95%CI：18.89～51.22），SROC曲线的AUC为0.92（95%CI：0.90～0.94）。（图 2）
图2 PAX 1甲基化诊断宫颈癌的SROC图
2.5 Meta回归分析
将13个研究的样本类型、检测方法、病例组治疗情况及高级别宫颈癌前病变患者在对照组中占比等纳入Meta回归模型，结果显示，研究间异质性可能与高级别宫颈癌前病变患者在对照组中占比有关，且高级别宫颈癌前病变患者在对照组中占比对诊断准确性的影响差异有统计学意义（P
=0.0475）；本研究中高级别宫颈癌前病变患者在对照组中占比情况的诊断准确性相差4.09倍（95%CI：1.02～16.42）。2.6 亚组分析
亚组分析PAX1
甲基化检测对不同样本类型、检测方法、病例组治疗情况及高级别宫颈癌前病变患者在对照组中占比的诊断准确性。结果提示PAX1
甲基化在宫颈癌的诊断中，对行焦磷酸定量化检测和未手术及放化疗患者的诊断价值较高（DOR=41.74、40.78），高级别宫颈癌前病变患者在对照组中占比≥50%的诊断价值较低（DOR=27.04）。其中以亚组分析MSP法和焦磷酸定量化检测法对宫颈癌的诊断价值，结果显示，焦磷酸定量化检测诊断价值（DOR=41.74）及特异度（特异度=0.86）均高于MSP法（DOR=27.80、特异度=0.71），但灵敏度稍低于MSP法（0.87vs
0.90）。以亚组分析高级别宫颈癌前病变患者在对照组中占比，当占比高时诊断价值低，即在正常宫颈组织和低级别宫颈癌前病变中，PAX1
甲基化对宫颈癌的诊断价值更高，且具有较高的特异度（0.83vs
0.64）。（表2）
表2 PAX 1甲基化诊断效能的亚组分析结果
2.7 发表偏倚分析
通过Stata 16.0分析得出PAX1
甲基化诊断宫颈癌的文献发表偏倚漏斗图，提示本次Meta分析所纳入文献间无明显发表偏倚（P
=0.16）。（图3）
图3 发表偏倚漏斗图
3 讨论
PAX1是配对盒基因家族的成员之一，其作为一种重要的转录因子，参与调控转导细胞内信号，Lai等首先发现宫颈癌组织中PAX1甲基化异常频率显著高于正常宫颈细胞（94.4%vs 0%）。近年来，DNA甲基化在宫颈癌的研究中取得了很大进展，研究表明，在高级别宫颈癌前病变及宫颈癌患者中，PAX1甲基化阳性率随病情的进展呈明显的上升趋势。HPV是宫颈癌的重要致病因素，中国也将HPV DNA检测纳入基层宫颈癌筛查、治疗的指导性标准中。Huang等研究发现，相比于HC-2的HR-HPV病毒检测，PAX1甲基化指数检测在宫颈癌的诊断中具有更高的特异度（84.7%vs 52.5%），且HR-HPV短暂感染使其特异度降低，故有学者提出将基因检测与HPV检测联合用于宫颈癌筛查。研究显示PAX1联合HPV检测对宫颈癌诊断的灵敏度和特异度显著高于2项指标单独检测，尤其在甄别宫颈上皮内瘤变3级以上病变时，筛查能力更强，相较于其他基因标志物具备更好的特异性。
目前，对于PAX1甲基化在宫颈癌中的价值的研究仍处于初步阶段，国内外临床诊断研究文献发表数量较少，导致PAX1甲基化诊断结果的可靠性受影响。本次研究初步采用Meta分析对中国人群中PAX1甲基化在宫颈癌中的诊断价值进行系统评价。因大部分研究的纳入研究对象不连续，且可能偏向性地排除了一些复杂病例，部分研究中仅纳入宫颈鳞状细胞癌患者，个别研究的病例组与对照组样本量比例存在一定差距，均可能引起差异风险，部分宫颈癌患者进行手术或其他治疗手段后，也可能导致检测结果出现偏倚。林晓等采用焦磷酸定量化检测宫颈组织中的PAX1甲基化水平，发现在高级别宫颈癌前病变组织中显著高于低级别宫颈癌前病变组织和正常宫颈组织，灵敏度和特异度分别为89.39%、79.15%。当对照组中含有高级别宫颈癌前病变患者，有干扰PAX1甲基化对宫颈癌诊断价值的可能。本次Meta回归分析结果显示，纳入文献分析后提示的异质性，考虑由于对照组中高级别宫颈癌前病变患者占比不同引起，亚组分析发现当占比高时其诊断价值低，即在正常宫颈组织和低级别宫颈癌前病变中，PAX1甲基化对宫颈癌的诊断价值更高，且具有较高的特异度（0.83 vs 0.64）。进一步亚组分析提示，不同检测方法对宫颈癌的诊断价值也存在差异，焦磷酸定量化检测诊断价值及特异度均高于MSP法，但灵敏度稍低于MSP法。焦磷酸测序技术作为新一代DNA序列分析法可以对甲基化程度进行定量测量，在成本低于其他高通量测序技术的基础上，同时具有很高的可重复性以及极高的准确性，但目前相关研究较少，临床仍较多采用MSP法，故焦磷酸测序技术作为宫颈癌的早期筛查与诊断的新检测手段仍需进一步研究。综上所述，PAX1甲基化对宫颈癌具有一定的诊断价值，在联合筛查中对提高宫颈癌筛查的灵敏度和特异度可起到重要作用。在纳入的文献中，周爱凤等在研究中同时采用MSP法及HRM法检测PAX1甲基化，由于无其他临床研究采用HRM法检测宫颈癌中PAX1甲基化，故本研究未纳入HRM组数据，且研究存在异质性，以及文献研究质量有限，还需要更多的基础研究进行探索。
