肠道支架置入术治疗急性梗阻性结直肠癌的效果观察

徐远，曲智锋，王培，王鑫

河南科技大学第一附属医院急诊科，河南洛阳471000

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，7%～28%的结直肠癌患者的首发症状为急性肠梗阻。急性肠梗阻多发生于左半结肠。临床上，多采用手术切除后行结肠造瘘术的方法治疗结直肠癌，但急诊手术患者的并发症发生率及病死率均高于择期手术的患者，5年生存率亦明显降低，因此，针对结直肠癌所致的急性肠梗阻，其治疗应以解除梗阻为主，待肠道功能恢复后再行根治性手术治疗。近年来，肠道支架置入术解除消化道恶性梗阻的方法逐渐受到临床医师的关注，其也是结直肠癌合并肠梗阻的新型治疗方法，在临床已得到广泛的应用。研究证实，结肠镜下置入支架能够有效解除肠梗阻，使急诊手术变为择期手术，降低手术风险，减小机体创伤，提高患者术后生活质量，改善预后。为了进一步了解肠道支架置入术在结直肠癌合并急性梗肠阻中的应用效果，本研究探讨了肠道支架置入术与常规手术对急性梗阻性结直肠癌患者疗效及远期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年1月河南科技大学第一附属医院收治的急性梗阻性结直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①存在腹部胀痛、进食困难、呕吐、排便不畅、便血等不同程度的肠梗阻症状；②立位腹部平片示结肠梗阻征象，可见多个气液平面；③通过腹部CT检查明确及病理检查证实为结直肠癌伴肠梗阻；④钡灌肠示梗阻部位钡剂通过受阻，呈不规则充盈缺损；⑤病历资料及随访资料完整。排除标准：①肿瘤直径>6 cm或伴有肿瘤周围组织广泛浸润；②发生局部或播散性腹膜种植转移；③腹部严重粘连；④合并穿孔等其他急腹症；⑤重度肥胖；⑥合并凝血功能障碍；⑦合并心、肺、肝、肾等重要器官严重功能障碍或不全。根据纳入和排除标准，共纳入90例急性梗阻性结直肠癌患者，并依据治疗方式的不同分为支架置入组（n=48）和常规手术组（n=42）。支架置入组中，男26例，女22例；年龄52～75岁，平均（63.18±6.84）岁；病程1～5年，平均（2.58±0.87）年；肿瘤类型：直肠癌16例，乙状结肠癌18例，降结肠癌14例；肿瘤直径3～10 cm，平均（6.41±1.08）cm；术前Dukes分期：B期13例，C期17例，D期18例；术后Dukes分期：ⅡA期13例，ⅡB期25例，ⅢA期10例。常规手术组中，男23例，女19例；年龄50～73岁，平均（62.86±7.11）岁；病程1～5年，平均（2.45±0.92）年；肿瘤类型：直肠癌15例，乙状结肠癌15例，降结肠癌12例；肿瘤直径3～12 cm，平均（6.62±1.11）cm；术前Dukes分期：B期11例，C期15例，D期16例；术后Dukes分期：ⅡA期12例，ⅡB期23例，ⅢA期7例。两组患者的性别、年龄、病程、肿瘤类型、肿瘤直径、病理分期比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受了腹部CT、肠镜等常规检查以明确梗阻部位及病变肠管长度，并接受了抗感染、纠正电解质紊乱、补液等常规处理措施，以改善心肺功能。

支架置入组患者行肠道支架置入术。术前，对患者予以麻醉镇静，待平稳后，给予常规清洁灌肠，沿肠道将肠镜置入至肠道狭窄位置，通过X线片观察肠道内情况。沿着肠道插入超滑导丝以及双腔造影管，直至狭窄位置或梗阻位置，通过三腔针状切开刀使导丝不断调整插入方向，使其进入肠腔内充满气体，注入造影剂至肠道，缓慢推出造影管，判断导丝具体路径和狭窄段具体长度。通过X线找到肠管扩张段，重新推送软头超硬导丝，缓慢推出置入肠管的造影管，依据患者梗阻情况，为患者选取大小合适的肠道金属支架，置入至梗阻处的病灶位置，通过X线监测，将其送入肠道并释放支架。支架置入后，观察肠道通畅情况。6～12 h后梗阻症状缓解，予以抗炎、营养支持、流质饮食等治疗。支架置入3～7天后，梗阻症状缓解，行结肠镜检查以明确病变情况，准备行外科手术治疗。肿瘤一期切除吻合，依据患者情况予以对症处理。2周后根据病理结果及恢复情况，予以放化疗等综合治疗。若评估肿瘤不可切除，则予以姑息性治疗结合放化疗等综合治疗。

常规手术组患者行急诊手术治疗。行剖腹探查后行解除肠梗阻的手术，根据患者一般情况及肿瘤位置决定手术方式，例如，乙状结肠癌合并梗阻，于左下腹旁正中切一小口，上至脐上2 cm，下至耻骨联合，充分胃肠道减压和灌洗后，沿肠系膜将小肠翻转至右侧，提起乙状结肠，沿其肠系膜左侧根部和降结肠腹膜的翻折处剪开，充分游离结肠，期间注意保护输精管和输尿管，分离或切除左髂血管前淋巴结，以止血钳钳住肠系膜下动脉，离断结扎。术后依据患者情况予以对症处理，2周后根据病理结果及恢复情况予以放化疗等综合治疗。

1.3 观察指标

①比较两组患者淋巴结清扫数目、肠道恢复通气时间、住院时间、肿瘤根治性切除率等手术相关指标。②分别于手术前及手术后2周抽取两组患者空腹静脉血3～5 ml，以3000 r/min的离心速度离心10 min后收集血清。采用免疫比浊法检测两组患者血清中的C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。采用溴甲酚紫法检测血清白蛋白（albumin，ALB）水平。③比较两组患者手术前及手术后2周的狭窄段直径和梗阻缓解率。④治疗结束后，对两组患者均进行为期3年的的随访，以患者死亡或随访截止时间为随访终点。比较两组患者的并发症发生率、平均生存期和3年生存率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者均完成了手术切除术。支架置入组患者的淋巴结清扫数目多于常规手术组患者，肠道恢复通气时间、住院时间均短于常规手术组患者，肿瘤根治性切除率高于常规手术组，姑息性切除率低于常规手术组，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 CRP、ALB水平的比较

手术前，两组患者血清中的CRP、ALB水平比较，差异均无统计学意义（

P

﹤0.05）；手术后，两组患者血清中的CRP水平均低于本组手术前，ALB水平均高于本组手术前，差异均有统计学意义（

P

﹤0.05）。手术后，支架置入组患者血清中的CRP水平低于常规手术组患者，ALB水平高于常规手术组患者，差异均有统计学意义（

t

=7.769、3.572，

P

﹤0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者血清中CRP、ALB水平的比较（± s）

2.3 狭窄段直径、梗阻缓解率的比较

手术前，支架置入组患者和常规手术组患者的狭窄段直径分别为（1.38±0.44）cm、（1.42±0.37）cm，两组比较，差异无统计学意义（

P

﹤0.05）；手术后，支架置入组患者的狭窄段直径为（5.58±1.39）cm，大于常规手术组患者的（4.21±1.22）cm，差异有统计学意义（

t

=4.936，

P

﹤0.05）。两组患者的梗阻缓解率均为100%。

2.4 并发症发生情况的比较

支架置入组患者的并发症发生率为4.17%（2/48），低于常规手术组患者的21.43%（9/42），差异有统计学意义（

χ

=6.221，

P

﹤0.05）。（表3）

表3 两组患者的并发症发生情况

2.5 生存情况的比较

截至随访终点，两组患者均完成随访，无删失病例。支架置入组患者的平均生存期为（21.43±11.18）个月，常规手术组患者的平均生存期为（17.93±11.30）个月，两组比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）。支架置入组患者的3年生存率为31.25%（15/48），常规手术组患者的3年生存率为23.81%（10/42），两组比较，差异无统计学意义（

P

﹥0.05）。

3 讨论

针对急性梗阻性结直肠癌，解除梗阻是外科临床医师的紧急处理事宜，而肿瘤根治性切除术并非急诊手术，因此，可首先采用非手术的方式解除肠梗阻，待机体状况稳定后择期行肿瘤切除术，能够最大限度地降低手术风险；同时，由于肠道功能受到影响，肠梗阻患者多伴有营养不良、电解质紊乱等情况，加之肿瘤患者的免疫力多低下，常伴有多种系统性慢性疾病，患者的手术耐受性差，无法较好地进行肠道清洁，增加了手术风险及术后并发症发生风险。

依据中国相关结直肠癌指南推荐，治疗结直肠癌伴急性梗阻的最佳方法是术前置入支架，以缓解梗阻并做好肠道准备，再择期进行肿瘤根治性切除术。支架置入术最早用于胆道疾病的治疗，近年来被广泛运用于血管狭窄及结直肠癌合并肠梗阻的治疗。其目的主要是通畅肠道，纠正患者机体电解质平衡，为下一步肿瘤切除术做好准备。手术方式则可选取开腹式或腹腔镜手术。本研究进行的肠道支架置入术是开放性手术，由具备一定经验的内镜医师在X线辅助线放置金属支架，通过造影了解肠道大小、狭窄程度，选取合适直径与长度的支架；对于严重狭窄患者，则需先进行扩张，操作宜轻柔，避免引起出血、穿孔等并发症。虽然早期有支架植入结肠成功率低、术后出现穿孔的研究报道，其应用备受争议，但随着支架置入术的不断发展与成熟及临床医师经验的逐渐积累，其植入成功率逐渐提高。朱为民等研究证实，在结肠癌恶性梗阻的治疗中，肠道支架置入术具有创伤小、并发症少、成功率高等优点，且在解除梗阻、姑息治疗方面具有优势。

本研究中，支架置入组患者的淋巴结清扫数目明显多于常规手术组患者，肠道恢复通气时间、住院时间均明显短于常规手术组患者，肿瘤根治性切除率明显高于常规手术组，说明经肠道支架置入术后，行肿瘤切除术相较于常规急诊手术治疗急性梗阻性结直肠癌的效果更加显著，清扫淋巴结更加彻底，缩短了术后恢复进程，提高了肿瘤切除率。这是由于支架置入组患者术前经过了充分的营养及肠道准备后，肠道及肿瘤周围局部炎症反应、肠管积气扩张情况均有所改善，肠道水肿程度减退，肠系膜及周围淋巴结清晰可见，提高了手术的清除率，且腹腔积液少，肠蠕动活跃，病灶及周围淋巴结暴露明显，有利于手术操作及患者术后恢复。但常规手术组患者的淋巴结清扫数目少于12枚，不符合美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中的分期要求，认为可能与病理检查淋巴结不够全面有关。本研究通过比较两组患者的狭窄段直径可知，支架置入组患者的狭窄段直径大于常规手术组，进一步证实支架置入术相较于常规急诊手术解除梗阻的效果更优，有助于下一步肿瘤根治性切除术的实施。

经支架置入治疗后，急性梗阻结直肠癌患者的梗阻症状明显缓解，通过抗炎、营养支持等对症治疗后，患者的机体状况逐渐好转。本研究选取CRP、ALB反映患者的机体状况。CRP是与炎症反应相关的急性反应蛋白，在机体发生创伤、感染、炎症的情况下，其水平会显著上升，且上升幅度与创伤、感染程度密切相关；在梗阻病情中，CRP水平亦有相似变化。ALB是反映机体营养状况的指标。本研究发现，手术后，支架置入组患者血清中的CRP水平低于常规手术组患者，ALB水平高于常规手术组患者（P﹤0.05），说明行支架置入患者的全身机体状态改善更明显，相较于常规急诊手术，支架置入术能够在择期手术前充分做好营养准备及肠道准备，有利于肿瘤切除术的实施，提高疗效，减少并发症。

由于粪便主要存储于存在大量细菌的肠道内，且肠道的解剖结构复杂，因此，肠道支架植入及手术时机的选取需谨慎，避免发生手术相关并发症。本研究通过比较两组患者的并发症发生情况可知，支架置入组患者并发症的发生率低于常规手术组患者（P﹤0.05）。本研究支架置入术采用的支架为钛镍记忆合金支架，在体温下具有良好的生物相容性、腐蚀性、记忆性及超强弹性，能随着肠道蠕动而变形，且能够保持肠道通畅，不会产生不适感。但支架置入的操作需结合X线辅助，不仅能够提高置入成功率，缩短操作时间，还能够准确定位，减轻患者痛苦，减少手术并发症。通过为期3年的随访，支架置入组的平均生存期为（21.43±11.18）个月，常规手术组的平均生存期为（17.93±11.30）个月，支架置入组3年生存率为31.25%，常规手术组3年生存率为23.81%，虽然无明显差异，但可以看出支架置入组的生存获益优于常规手术组。

综上所述，相较于常规外科急诊手术，肠道支架置入术治疗急性梗阻性结直肠癌的效果更优，虽然不能明显提高生存率及延长生存时间，但梗阻解除及淋巴清扫得更加彻底，且明显缩短了术后恢复进程，降低了术后并发症的发生率，是一种安全、可靠的治疗方式。