快速康复外科对胃癌根治术患者术后恢复的影响

2021-06-03曹艳张玲李娜乔琼显

癌症进展 2021年7期

曹艳，张玲，李娜，乔琼显

南阳市第一人民医院1手术室，2CCU，河南南阳473000

胃癌属于常见的消化系统恶性肿瘤，与遗传、饮食、环境等因素有关，且存在地区差异。临床研究表明，胃癌由慢性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生、异性增生逐渐进展而来，治疗以手术切除为主。胃癌根治术术后患者常发生出血、感染、吻合口瘘等并发症，严重影响患者的生理和心理健康，并带来一定的经济负担。为减少患者的创伤、促进患者的术后快速恢复，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式被应用于外科手术领域。ERAS主要目的是优化患者的围手术期治护过程，减少患者的创伤应激，促进康复。临床研究显示，ERAS用于结直肠手术中效果显著，患者的住院时间由原来的8～13天缩短至4～5天。本研究探讨ERAS理念在胃癌根治术患者围手术期中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年6月南阳市第一人民医院收治的胃癌根治术患者。纳入标准：①经影像学及病理学检查确诊为胃癌；②首次行根治术治疗，术前未接受放化疗；③生存期>3个月；④临床资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并心、肝、肾功能不全；③合并全身性系统疾病；④合并凝血功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入90例胃癌患者，依据围手术期干预模式分为对照组（

=33）和观察组（

=57），对照组患者围手术期接受常规护理干预，观察组患者围手术期接受ERAS模式干预。对照组中男19例，女14例；年龄38～72岁，平均（46.58±11.27）岁；肿瘤部位：胃体9例，胃窦11例，贲门-胃底13例。观察组中男31例，女26例；年龄35～70岁，平均（46.11±10.36）岁；肿瘤部位：胃体17例，胃窦18例，贲门-胃底22例。两组患者性别、年龄和肿瘤部位比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

对照组患者围手术期接受常规护理干预，术前6 h禁水、术前12 h禁食、术前1天及手术当天进行灌肠。术中保持手术室温度为25℃，湿度为50%，覆盖薄毯保温，常规放置胃管和引流管。术后采用静脉自控式镇痛泵镇痛，视患者疼痛程度调整药量，首次排气后拔掉胃管，饮食由流食转为半流食、普食，拔出导尿管后适量活动。

观察组患者围手术期接受ERAS模式干预，具体包括以下五个方面：①术前协助患者进行全面检查，根据检查结果评估患者的身体状况，并针对性改善患者的身体机能。②手术前1天与患者及家属详细交谈，向患者介绍疾病相关知识（包括发病原因、治疗方式、手术过程、术后并发症及相应的处理措施等），了解患者的心理情绪并及时进行疏导，对于异常紧张的患者可给予镇定药帮助睡眠。③术前10小时口服10%葡萄糖溶液800 ml，并于术前2小时再次口服400 ml；术前0.5～1.0 h给予抗生素预防感染。④术中，在患者血容量、组织灌注稳定的条件下，尽早进行液体复苏；不常规放置胃管，仅保留1根引流管；术中提供保温毯保暖。⑤术后采用多模式镇痛方案，同时减少阿片类镇痛药的使用；使用缓泻剂、促动力剂促进胃肠道功能恢复；尽早拔出胃管、导尿管，并做好管理；患者清醒后少量饮水，术后1天开始给予少量流食，逐步增量过度至普食；术后1天鼓励下床活动，直至患者进行功能锻炼。

1.3 观察指标和评价标准

①比较两组患者的一般手术指标，包括首次下床时间、首次排气时间、首次进食时间、术后住院时间等。②术后2 h和术后1周，比较两组患者的炎性因子水平，包括肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-8、IL-10。③术后2 h和术后1周，比较两组患者的免疫功能指标，包括 CD3、CD4、CD8，计算CD4/CD8。④比较两组患者的术后并发症发生情况，包括出血、感染、深静脉血栓、吻合口瘘和肠梗阻。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般手术指标的比较

观察组患者首次下床时间、首次排气时间、首次进食时间及术后住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（

﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者一般手术指标的比较

2.2 炎性因子的比较

术后 2 h，两组患者TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05）。术后1周，两组患者TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平均明显低于本组术后2 h，且观察组患者TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（

﹤0.01）。（表2）

表2 两组患者术后不同时间炎性因子水平的比较

2.3 免疫功能指标的比较

术后 2 h，两组患者 CD3、CD4、CD8水平及CD4/CD8比较，差异均无统计学意义（

﹥0.05）。术后1周，两组患者CD3、CD4水平和CD4/CD8均高于本组术后2 h，观察组患者CD8水平低于本组术后2 h，且观察组患者CD3、CD4水平和CD4/CD8均高于对照组患者，CD8水平低于对照组患者，差异均有统计学意义（

﹤0.05）。（表3）

表3 两组患者术后不同时间免疫功能指标的比较

2.4 并发症发生情况的比较

观察组患者的术后并发症总发生率为5.26%（3/57），低于对照组患者的18.18%（6/33），差异有统计学意义（

=3.876，

﹤0.05）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]

3 讨论

ERAS是于1997年由Kehlet首次提出，并于2007年引入中国，此后被应用于临床多个领域。ERAS模式是在循证医学的基础上对传统管理方法进行优化，以减少应激反应，达到快速康复的目的。本研究结果显示，观察组患者首次下床时间、首次排气时间、首次进食时间及术后住院时间均明显短于对照组，表明ERAS模式能促进患者的功能恢复。既往研究表明，术前与患者进行沟通交流和知识宣教，不仅能够增加患者对医护人员的信任，还能使患者在手术过程中保持良好的心态、积极配合治疗。临床研究显示，术前12 h禁食、术前6 h禁水，不仅不会减少术后并发症的发生风险，还会增加胰岛素抵抗和不适感，术前适当补充液体葡萄糖可提高患者耐受性。针对围手术期的液体治疗，可避免器官功能损伤，减少组织损伤和心脏负荷，同时还能增加循环血容量和组织供氧，因此，可达到快速康复的目的。本研究结果显示，观察组患者的术后并发症总发生率为5.26%，低于对照组患者的18.18%，差异有统计学意义（

﹤0.05）。出血、吻合口瘘、肠梗阻等均是胃癌患者术后的常见并发症，围手术期营养支持，胃管、导尿管和胃肠道功能管理均可减少并发症的风险；长期卧床的患者易发生深静脉血栓，通过优质管理让患者尽早下床活动，有助于降低DVT发生率。本研究结果显示，术后1周，观察组患者TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-10水平均明显低于对照组患者，表明ERAS模式干预可降低胃癌患者围手术期的炎性反应发生率。IL-1β是由位于2号染色体的

IL-1B

基因编码，与肿瘤新生血管生成和胃酸分泌有关，而胃酸分泌可能与萎缩性胃炎的发生有关。TNF-α是常见的促炎因子，通过激活NF-κB通路产生炎性反应，已证实其与肿瘤细胞的增殖、分化有关。IL-8主要由单核巨噬细胞、淋巴样细胞分泌，通过激活中性粒细胞，诱导释放溶酶体，从而激活T淋巴细胞，加强机体免疫功能。研究显示，IL-8在胃癌患者的胃黏膜组织中高表达。IL-10通过抑制辅助性T细胞1和B淋巴细胞在炎性反应中发挥免疫抑制作用，且临床研究已证实，IL-10的表达与胃癌进展有关，可联合其他炎性因子评估治疗效果和预后。魏雪莲探讨腹腔镜辅助胃癌根治术对胃癌患者炎性因子的影响，结果发现，观察组患者C反应蛋白、IL-6、IL-8水平均明显低于对照组，表明优化手术过程可达到降低炎性反应的作用。

T淋巴细胞在慢性胃炎的发生发展中发挥重要作用，CD3可直接反映机体的免疫功能；CD4通过刺激其他免疫细胞产生免疫应答；CD8可直接作用于靶细胞，杀伤作用强，同时还参与免疫抑制过程；CD4/CD8可直接反映机体的免疫功能。研究显示，胃癌患者外周血CD3、CD4水平及CD4/CD8均明显低于健康者，且与胃癌临床分期呈负相关。本研究结果显示，术后1周观察组患者外周血CD3、CD4水平及CD4/CD8均高于对照组，CD8水平低于对照组，表明ERAS模式可改善患者的免疫功能。

综上所述，ERAS模式干预可降低胃癌根治术患者围手术期的应激反应、降低炎性因子水平，增强免疫功能，从而促进患者康复。