全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者术后肺部感染及免疫功能的影响

李 澍

随着外科领域麻醉技术的不断进步，医疗环境的不断完善，人们对于腹部的疾病也在逐渐接受手术治疗[1]，且手术逐渐呈微创化，尽管术后恢复快，但是仍然避免不了因麻醉药物以及手术器械等刺激引发炎性因子紊乱而对围手术期患者器官造成的损伤[2-4]，对手术效果以及患者术后恢复均形成不良影响[5]。手术过程中可以运用麻醉药物控制炎症反应，但如果麻醉方法选择不适，不仅会影响麻醉效果，而且还会对患者的呼吸循环系统产生影响[6]。气管插管全身麻醉在外科手术中运用很多，然而气管插管增加了各段支气管与外部环境的沟通，也增加了肺部感染的几率[7，8]。有研究显示，常规麻醉术后肺部感染发生率为26.67%[9]，硬膜外麻醉是椎管内麻醉的主要方法，麻醉过程中追加药物很方便，但是会影响患者躯体神经的信号传递[10,11]。国外已有报道[12,13]，联合运用全身麻醉和硬膜外麻醉可以减少腹部手术后的感染。老年患者本身器官功能减退、免疫功能下降，更需要重视麻醉方式的选择[14]。本项研究旨在探讨全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者术后肺部感染以及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

2014-02-2019-10本院腹部外科收治的接受腹部手术的老年患者420例，男218例，女202例，平均年龄(67.40±4.70)岁。根据随机数字表法分为研究组和对照组，每组各210例。两组患者性别、年龄、ASA分级以及基础疾病等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 入选要求

纳入标准：(1)年龄>60岁；(2) 生命体征正常，无智力及精神异常；(3) 美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为I-II级，手术历时(99.5±10.8)min；(4)可以耐受手术以及麻醉。本研究经本院伦理委员会审批同意执行，患者或其家属知情并签署同意书。排除标准：(1) 有手术及麻醉禁忌，或不能耐受手术者；(2)存在感染体征，合并免疫系统疾病以及感染急性期者；(3) 具有循环系统疾病，如心律失常、传导障碍等疾病者；(4)长期酗酒、服用甾体类激素、阿片等药物者；(5)妊娠或哺乳期女性。

表1 两组一般资料对比

1.3 麻醉方法

所有患者手术前未使用镇痛类药物，禁食禁饮10h，肌肉注射0.5mg阿托品，0.1mg苯巴比妥后，采用多功能检测仪连续监测患者血氧饱和度、收缩压、舒张压、心电图等，建立外周静脉通路。研究组：全身麻醉复合硬膜外麻醉，选择胸8-9或者9-10椎间隙硬膜外穿刺，注射0.375%罗哌卡因(厂家：AstraZeneca AB，批号：H20140763 )与1%利多卡因(上海朝晖药业有限公司，批号：H31021071)混合液15ml，手术过程中根据具体情况，观察患者是否有麻醉中毒或者全脊麻。麻醉诱导静脉注入咪达唑仑0.04mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，国药准字：H20054171)0.2μg/kg，丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406)1-2mg/kg。呼吸机调整参数：氧流量为2L/min，呼吸频率为12次/min，呼吸比为1∶2，潮气量保持8-10ml/kg，然后低浓度异氟醚(1.5%)持续吸入。对照组：全身麻醉，麻醉诱导与维持同研究组，不加硬膜外麻醉，手术过程中高浓度异氟醚(2%-4%)持续吸入。

手术结束后撤去所用药物。在患者恢复自主呼吸、生命体征正常、神志清晰后拔管，继续监护。以上操作由同一组医生完成。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1免疫功能指标检测：分别于麻醉前以及术后拔管24h后采用抗凝管经肘静脉采取患者外周静脉血5ml，室温避光20min后加入1×红细胞裂解液2ml,摇匀避光10min,1 500转/min离心5min弃上清，再加入2ml 0.1%叠氮钠磷酸盐缓冲液，1 000转/min离心5min，弃上清，1%多聚甲醛固定标本。以上材料均由美国Betcon-Dickinson公司生产。采用流式细胞仪(赛默飞世尔科技有限公司)测定免疫细胞水平。CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞百分比正常参考范围分别为60%-80%、35%-50%、20%-30%，CD3-CD19+B淋巴细胞百分比正常参考范围为20%-40%，NK细胞百分比正常参考范围0.78%-11.71%。

1.4.2肺部感染：根据《医院感染诊断标准》[15]，术后3天内，患者出现咳嗽、发热(>38℃)、咳痰等呼吸道感染症状；白细胞计数(WBC)>11.0×109/L，肺部听诊有干湿性啰音；X线检查可见双肺存在阴影；痰细菌培养结果阳性[16]。统计术后3天内两组患者肺部感染发生例数。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者免疫功能比较

术前两组患者各免疫细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后24h研究组和观察组患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞、CD4+/CD8+、CD3-CD19+B淋巴细胞以及NK细胞水平均数较术前降低，但研究组患者的各免疫细胞水平高于对照组(P<0.01)，且基本在正常范围内。见表2。

表2 两组患者术后免疫功能对比

2.2 两组患者肺部感染情况比较

研究组术后3天内肺部感染患者发生率均低于对照组(5.71% vs 13.81%)，差异有统计学意义(χ2=13.401,P<0.01)。

3 讨 论

老年患者自身抵抗力弱，手术后恢复较慢，肺部感染发生率较高[17]，已成为威胁老年腹部手术术后患者生命安全的重要因素之一[18]。气管插管全身麻醉增加了肺部感染的发生率，拔管时会导致交感神经兴奋，血流动力学失衡[19,20]，因此，手术中麻醉方式的选择极为重要[21]。腹部手术是临床常用的一种外科手术，该手术对麻醉方式、药物及剂量的要求较高，一旦选择不当会对患者呼吸系统造成影响，不利于患者预后恢复[22]。大部分老年患者合并肺不张、肺气肿、肺炎等肺部疾病，使患者肺功能显著降低，增加了术后肺部感染的风险。全身麻醉和硬膜外麻醉是临床腹部手术中常用麻醉方式，其麻醉效果虽显著，但术后预后并不理想[23]。近年来，临床应用全身麻醉联合硬膜外麻醉方式，发现该方式较单纯全身麻醉和硬膜外麻醉对机体肺功能及免疫功能的影响较小，有利于患者术后恢复[24]。

本研究结果中，研究组术后患者肺部感染明显低于对照组(P<0.01)，与侯传新等[25]探究的全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年肝癌患者术后肺部感染影响的结论一致，表明全身麻醉复合硬膜外麻醉能够有效降低老年腹部手术患者术后肺部感染发生率。全身麻醉时气管插管损伤呼吸道黏膜，并增加了空气进入肺内的几率，增加肺部术后感染的风险。而全身麻醉复合硬膜外麻醉对机体呼吸功能影响较小，大大降低了术后肺部感染风险[26-29]。

围手术期影响患者免疫功能的因素很多，淋巴细胞可以分为T淋巴细胞、B淋巴细胞和NK细胞。细胞免疫指标中T淋巴细胞属于机体免疫功能的主要指标，其主要功能是细胞免疫应答，具有直接杀伤靶细胞以及调节机体的体液免疫功能[28]。B淋巴细胞代表机体体液免疫能力，其能够通过抗原的作用转化为具备产生抗体的浆细胞，对分泌抗体特异性免疫球蛋白进行调节[29]。NK细胞是机体重要的免疫细胞，不仅与抗肿瘤、 抗病毒感染和免疫调节有关，而且在某些情况下参与超敏反应和自身免疫性疾病的发生，能够识别靶细胞、杀伤介质。细胞免疫指标在恶性肿瘤与手术创伤过程中发挥着感应、反应、效应三个阶段的作用，免疫低下是导致感染的重要原因。对于自身免疫抑制的老年腹部手术患者，麻醉方式所引起的免疫效应很可能会引起患者的不良预后。何永冠等[30]分别对行胃癌根治术的患者给予全麻和全麻复合硬膜外麻醉，研究结果发现，麻醉24h后两组患者CD3+CD4+水平显著降低。在本研究中，术后24h，两组患者免疫功能均较术前降低，但研究组患者免疫功能要高于对照组，表明手术会影响患者免疫功能，但是全身麻醉复合硬膜外麻醉可以明显减轻患者免疫功能抑制。与何永冠等[30]研究结果一致。

本研究探讨了全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年腹部手术患者术后肺部感染以及免疫功能的影响，发现全身麻醉复合硬膜外麻醉可有效的降低老年患者术后肺部感染的风险，同时对免疫功能的降低影响较小，适宜临床手术采用。但本实验观察样本量仍较少，尤其肺部感染及免疫功能减低的患者。另外，针对肺部感染的客观因素、致病菌的分布未进行详细的分析，有待更大样本进行深入的研究。

◀