尿液Na+/K+对病毒性肝炎肝硬化严重程度的评估价值

(达州市中心医院消化内科，四川省达州市635000)

流行病学研究显示，中国慢性肝病的发病率居世界首位[1]，肝硬化可由各种慢性肝病进展导致，常以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征。肝硬化代偿期无明显临床症状，而失代偿期则出现门静脉高压和肝功能严重损伤，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭，甚至死亡[2]。因此，准确、及时地了解慢性肝脏疾病的严重程度，有助于临床医师准确判断病情，及时优化治疗方案。目前，临床已有多种生物靶标可协助预测失代偿性肝硬化，但有诸多局限性[3]，如通过Child-Turcotte-Pugh评分和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)判断患者的肝硬化失代偿期及代偿期，因此，亟需寻找新型生物标志物用以评价患者的疾病严重程度[4]。有研究报道显示，通过对患者尿液Na+/K+进行分析，可推测利尿效果[5]，但在临床治疗中，收集患者24 h尿液受到患者依从性的影响，往往造成尿液分析误差。一项国外研究显示，随机尿液与24 h尿液呈现显著的INTERSALT公式相关性[6]，因此推测通过对患者随机尿液Na+/K+的分析，可能对患者肝脏损伤情况的预测存在一定价值。本研究分析了不同取样时间尿液Na+/K+在失代偿性肝硬化患者肝病严重程度中的评估价值，为临床治疗提供了科学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院2017年12月—2020年12月确诊并住院的病毒性肝炎肝硬化患者120例，其中男54例，女66例，年龄39～55岁，平均(49.64±2.65)岁，体质量指数(24.56±2.65) kg/m2。失代偿期临床症状主要为门脉高压、肝性脑病、上消化道出血、脾大、腹水等。120例病毒性肝炎肝硬化患者中，失代偿期组55例，其中男25例，女30例，平均(49.52±2.65)岁，体质量指数(24.44±2.65) kg/m2；代偿期组65例，其中男29例，女36例，平均(49.74±4.97)岁，体质量指数(24.66±2.33) kg/m2。两组患者的性别、年龄、体质量指数差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

纳入标准：①所有患者均符合病毒性肝炎肝硬化诊断标准[7]；②所有患者均签署知情同意书。排除标准：①精神疾病患者；②不良饮酒史；③药物性肝脏损伤患者；④反复治疗及既往食管静脉套扎患者；⑤妊娠期患者。

1.2 尿液Na+/K+的测定

所有患者盐摄入量均限制在4 g/天，限制高钾饮食，每日上午8:00行利尿剂呋塞米60 mg治疗，分别于当日10:00和15:00各采集患者的中段尿液5 mL作为样本，采用分光光度仪对患者尿液Na+及尿液K+含量进行检测，计算尿液Na+/K+。

1.3 肝硬化失代偿评分

所有患者进行肝硬化判别评分(cirrhosis discriminant score，CDS)、Child-Pugh评分和终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分，分别对失代偿期组和代偿组期组患者的CDS、Child-Pugh评分及MELD评分进行比较。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者尿液Na+/K+的比较

失代偿期组患者上午尿液Na+/K+和下午尿液Na+/K+均显著高于代偿期组(P<0.05；表1)。同组上午尿液Na+/K+与下午尿液Na+/K+比较差异无显著性(P>0.05；表1)，提示不论上午还是下午失代偿期患者尿液Na+/K+均呈明显升高趋势。

表1 两组患者不同取样时间尿液Na+/K+的比较

2.2 两组患者CDS、Child-Pugh和MELD评分的比较

失代偿期组患者CDS、Child-Pugh和MELD评分均显著高于代偿期组(P<0.05；表2)，提示失代偿期肝硬化程度明显增加。

表2 两组患者CDS、Child-Pugh和MELD评分的比较 单位：分

2.3 尿液Na+/K+与CDS、Child-Pugh评分及MELD评分相关性分析

患者上午和下午尿液Na+/K+与CDS、Child-Pugh评分及MELD评分均呈正相关(表3)，提示上午和下午的尿液Na+/K+均与肝硬化程度存在相关性。

表3 尿液Na+/K+与CDS、Child-Pugh评分及MELD评分相关性分析

2.4 不同取样时间尿液Na+/K+对失代偿期肝硬化诊断效能的比较

上午与下午尿液Na+/K+对于失代偿肝硬化患者的诊断灵敏度均在85%以上(表4)，提示上午和下午尿液Na+/K+均可诊断失代偿肝硬化，且灵敏度与取样时间无关。

表4 不同取样时间尿液Na+/K+对失代偿期肝硬化诊断效能的比较 (n=55)单位：%

2.5 不同取样时间尿液Na+/K+对失代偿期肝硬化诊断ROC曲线分析结果

上午尿液Na+/K+和下午尿液Na+/K+对诊断失代偿期肝硬化ROC曲线下面积(AUC)的差异无统计学意义(表5)，提示上午与下午尿液Na+/K+在诊断肝硬化方面均效果良好。

表5 不同取样时间尿液Na+/K+对失代偿期肝硬化诊断ROC曲线分析结果

3 讨 论

慢性肝炎是临床较为常见的疾病之一，随着疾病的进展，患者的肝细胞发生显著损伤，细胞外胶质蛋白不断沉积，最终造成肝功能损伤，出现门脉高压等并发症[7]。肝细胞在损伤过程中，多种生化因子进入血液，如临床上可通过对转氨酶等多种指标对疾病进程进行评估。有研究指出，生化指标在慢性肝炎性疾病的诊断中也具有良好的效能[8]。

成年人一般上午摄入4 g盐，尿液中的平均Na+/K+约为0.99[9]。本研究结果显示，肝硬化患者的尿液Na+/K+约为1.44，随着肝脏代偿情况恶化，患者尿液Na+/K+随之升高。研究认为，在疾病的进展过程中，机体胶原蛋白的渗透压逐渐升高，产生腹水的风险也逐步提升，为进一步纠正患者渗透压，Na+的重吸收升高，逐步形成了Na+/K+相对升高的趋势。在疾病进展中，由于肝硬化造成的门脉高压，门静脉至下腔静脉前的压力显著升高，脾动脉、肠系膜静脉及胃底静脉的扩张能力显著升高，血液在该段血管的淤积升高，而伴行动脉中的血量下降[10]，心脏通过失代偿性调节心跳以提升血供，进一步造成全身血液分布的不均匀性。而在临床治疗中，肝脏合成氨基酸的能力显著提升，进一步维持了血浆的胶体渗透压，此时患者的Na+/K+呈相对升高趋势，若该状态未能改善，最终可造成失代偿，患者血浆蛋白水平显著下降并出现低蛋白血症[11]。随着低蛋白质血症的进展，患者还可出现钠水潴留等症状[12]，肾脏排放Na+的功能降低，体内蓄积大量的Na+；同时，肾脏受到多种激素的调控[13]，造成患者有效血容量进一步下降，从而加剧了Na+/K+的上升[14]。本研究中，通过对患者上午及下午Na+/K+的分析，肝硬化患者于失代偿期及代偿期均表现为Na+/K+显著升高，且Na+/K+与疾病的进展呈现显著相关性。在ROC曲线分析中，通过对肝硬化患者上午及下午尿液Na+/K+水平的分析，证实该指标可对肝硬化患者的严重程度进行预测，对患者的预后具有积极的意义[15]。

然而，本研究仍存在一定局限性，如样本量小导致研究结果可能存在一定选择偏倚，在进一步研究中需扩大样本量确证研究结论。

综上所述，失代偿性肝硬化患者肝病严重程度或可通过尿液Na+/K+进行评估，其对于疾病严重程度的诊断灵敏度较好，有望用于临床推广。