专家咨询法建立患者安全管理的心理评估、干预以及心理危急值报告体系

史丽丽，魏 镜，洪 霞

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心理医学科，北京 100730

患者安全是临床医疗的基本要求，也是医院管理的核心目标。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将患者安全定义为“将卫生保健相关的不必要伤害降低到可接受的最低限的医疗风险控制过程”，并为此专门成立了世界患者安全联盟，以统一标准对患者安全进行定义和分类。Prince等[1]指出，患者安全主要不良事件类型包括临床管理、临床过程、文件记录、医疗相关感染、药物、血液制品、营养、氧气、医疗设备、行为、患者意外、基础设施、资源组织管理13项内容。现有的患者安全国际分类系统并未从心理角度建立临床管理分类，但各种心理相关因素可在多方面促进、影响或制约“临床过程”“行为”“患者意外”等事件的管理，如精神障碍可增加传染性和非传染性疾病的患病风险，以及非故意和故意伤害风险[2]。

患者安全管理是一系列保障患者安全、减少患者安全不良事件的措施。当前患者安全管理中并未包含心理评估、干预的指标和体系，尚缺乏患者安全管理的心理评估、干预以及建立心理危急值报告体系的相关研究。本研究通过专家咨询法，探讨建立患者安全管理的心理评估、干预体系的可行性，并探究其评估维度、模式，旨在为有效监测和管理心理问题相关的患者安全不良事件提供依据[3]。

1 对象与方法

1.1 参与人员

1.1.1 遴选专家

纳入标准：(1)来自三级甲等综合性医院或精神病专科医院；(2)专业背景为临床医学、医务管理、医疗信息、伦理法律、临床护理等；(3)在各自工作和研究领域内参与患者安全管理。

共遴选专家43位，其中北京协和医院27位、北京大学第六医院2位、四川大学华西医院2位、中南大学湘雅二医院2位、上海同济医学院2位、武汉大学人民医院2位、西京医院1位、深圳市康宁医院2位、西安交通大学第一附属医院1位、哈尔滨医科大学附属第一医院1位、广东省人民医院1位。

1.1.2 住院患者

采用方便取样法抽取北京协和医院住院患者10例，包括手术科室、非手术科室各5例。其中基本外科2例、骨科1例、血管外科1例、整形美容外科1例、消化内科2例、感染内科1例、神经科2例。

1.2 研究方法

1.2.1 专家咨询法

专家咨询法又称德尔菲法，其是一个可控的组织集体思想交流的过程。尤其适用于无先例可循，而通过计算、调查等较耗时耗力的问题[4]。为节约时间、提高专家参与度，并适度保留差异性指标，本研究采用改良德尔菲法，研究流程见图1。

图 1 专家咨询法研究流程图

1.2.2 会议及问卷发放

2018年3月14日至2018年7月4日，共组织6次会议征求意见。根据前2次专家咨询会的意见和文献查询结果，设计问卷并向专家发放。同时，邀请患者参与，从患者角度提出心理评估的建议。专家咨询会及问卷发放与回收进程见表1。

1.2.3 研究工具

问卷共包括3个部分：(1)专家一般资料：包括性别、年龄、职称、专业、学历等；(2)调查内容：①根据本研究前2次会议和文献查询，共筛选14项评估指标，包括：“自杀风险”“危害他人安全”“纠纷投诉”“谵妄”“幻觉”“妄想”“兴奋激越”“酒瘾”“吸毒”“治疗期望过高”“抑郁”“焦虑”“医患关系期待”、“医生职业耗竭”。每个指标从重要性和紧迫性2个维度分别进行赋值(本文采用11分法，其中0分为“非常不重要”或“完全不紧迫”，10分为“非常重要”或“非常紧迫”)；②对14项评估指标的推荐评估工具或方法进行开放性征求建议；③开放性问题：患者群体应涵盖的科室？是否选择重点科室？预警可分为几级？级别如何划分？推荐何种评估工具？评估体系是否具有可行性？(3)专家权威程度表：包括专家对本研究内容的熟悉程度及判断依据。

表 1 专家咨询会及问卷发放与回收进程

1.2.4 评估指标的筛选

(1)指标筛选：对14项评估指标进行分级，分为危急值分级指标和临床关注分级指标，前者指标的重要性和紧迫性评分均需在8分及以上，且变异系数均小于0.25；后者指标的重要性和紧迫性评分均需在6分及以上，且变异系数均小于0.50。

(2)专家论证：组织末次专家会议，反馈研究过程和问卷评估结果。专家组根据研究目标、讨论结果和临床可行性进行开放式讨论，提出指标筛选意见。

1.2.5 专家权威系数的计算方法

(1)对患者安全心理评估内容的熟悉程度(Cs)：“很熟悉”“熟悉”“一般”“不太熟悉”和“不熟悉”依次赋值为1.0、0.8、0.5、0.2、0.0；(2)对评估指标的判断依据(Ca)：按照影响的大、中、小分别赋值，“理论分析”0.3、0.2、0.1，“实践经验”0.5、0.4、0.3，“对同行了解程度”0.1、0.1、0.1，“专家直观感觉”0.1、0.1、0.1，各项相加为专家判断依据。专家权威系数(Cr)=(Ca+Cs)/2。

1.3 统计学处理

采用Excel 2016输入数据、建立数据库，应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。专家积极性系数采用问卷回收率或特定项目应答率表示。14项评估指标的重要性、紧迫性评价等结果以均数±标准差表示，其变异系数(Vj)=σj/Mj(其中σj为j指标的标准差；Mj为j指标的均数)。采用Kendall W协调系数评估专家对指标评价的一致性。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家一般资料

共发放问卷43份，回收问卷35份(81.4%)。35位专家平均年龄(45.03±11.59)岁；男性11位，女性23位,1位性别信息缺失；平均工作年限(22.57±12.26)年，见表2。

表 2 专家一般资料 (n=35)

2.2 指标重要性和紧迫性评价

34位专家对各指标的重要性和紧迫性进行了评价。专家积极性系数为0.97，重要性Kendall W协调系数为0.241(P<0.001)，紧迫性Kendall W协调系数为0.283(P<0.001)，提示专家对各指标重要性和紧迫性评价意见的一致性一般。

14项评估指标中，重要性评价评分位居前五位的指标依次为“自杀风险”“危害他人安全”“吸毒”“抑郁”“兴奋激越”。紧迫性评价评分位居前五位的指标依次为“危害他人安全”“自杀风险”“兴奋激越”“吸毒”“谵妄”。

“自杀风险”和“危害他人安全”符合危急值分级指标，其余指标符合临床关注分级指标，见表3。

表 3 14项评估指标的重要性和紧迫性评价结果(n=34)

2.3 专家权威程度评定

28位专家填写了对评估指标的判断依据，27位填写了对评估指标的熟悉程度。专家对14项评估指标的判断依据为0.80～0.91，熟悉程度为(0.56±0.32)分，专家权威系数为0.68～0.74。其中“治疗期望过高”和“吸毒”的专家权威系数稍低于0.70，其余12项均在0.70及以上，提示此12项指标的专家权威程度可接受，见表4。

表 4 专家对14项评估指标的判断依据及权威程度(n=28)

2.4 预警评估/安全监测的患者和科室选择

25位专家认为需对住院患者进行预警评估，12位认为需对门诊患者进行预警评估，9位未作出选择。专家积极性系数为0.74。

17位专家未选择医疗安全监测应涵盖的科室，14位倾向选择重点科室，4位认为应面向所有科室。重点科室选择如下：内科9位、急诊科6位、耳鼻喉科6位、外科5位、儿科5位、妇产科3位、ICU 3位、精神科2位。专家积极性系数为0.51。

2.5 评估工具推荐

专家认为评估方法应包括患者自评和医护观察。35位专家中，21位对评估工具提出了建议(表5)。专家积极性系数为0.60。

2.6 预警分级

专家认为应对患者安全管理的心理评估结果进行分级干预，最高预警级别按照危急值的标准进行衡量和设置。35位专家中，27位填写了预警分级建议。其中14位(51.9%，14/27)推荐分为3个预警级别，6位(22.2%，6/27)推荐分为4个预警级别，6位(22.2%，6/27)推荐分为5个预警级别，1位(3.7%，1/27)推荐分为2个预警级别。专家积极性系数为0.77。

2.7 患者意见与建议

北京协和医院10例住院患者代表从自身体会出发，提出主要观点：(1)对患者心理的关注和评估非常重要；(2)患者欢迎医护人员了解其心理状况，希望能被医护人员关注并得到帮助(包括自杀等敏感性话题)。

表 5 评估工具推荐 (n=21)

2.8 14项评估指标反馈和遴选

经专家讨论，剔除了已在医疗管理系统中开展的“纠纷投诉”和“危害他人安全”，认可其余12项指标纳入患者安全管理的心理评估体系。其中“自杀风险”设为危急值，应为强制报告指标，余为普通评估指标，推荐临床关注。从实施可行性角度来看，建议分步骤开展，首先应聚焦于除“医生职业耗竭”以外的11项指标，对其进行监测。心理评估和干预应先从有基础的单位试点运行，并及时对评估体系的运行状况进行监测。

2.9 心理评估体系的可行性、可接受性和原则

经专家咨询会讨论，医疗、护理专家认为建立患者安全管理的心理评估指标及相应干预措施具有可行性。医务管理专家、信息管理专家评价该系统具有可实现性。

关于心理评估体系的原则，全部专家一致认为：(1)患者接受心理评估的原则应遵循自愿原则；(2)体系的建设和实施应充分体现为临床服务，评估方式应简单易行。

3 讨论

在患者安全管理中建立心理评估与干预以及预警体系是一个崭新的课题，亦具有紧迫性和必要性[3]。本研究通过改良德尔菲法探讨了建立患者安全管理的心理评估、干预以及心理危急值报告体系的可行性。经专家讨论，将“自杀风险”推荐为心理危急值预警指标，“兴奋激越”“幻觉”“妄想”“抑郁”“焦虑”“谵妄”“酒瘾”“吸毒”“治疗期望过高”“医患关系期待”“医生职业耗竭”推荐为临床关注指标，“纠纷投诉”和“危害他人安全”2项指标不纳入本体系。

根据报道，“自杀”[5]“兴奋激越”[6- 7]“抑郁”[5]“幻觉”[8]“妄想”[8]“谵妄”[9]已具有评估与干预指南，且部分指标已纳入院内急救体系[10]。医生职业耗竭是公认的医疗质量安全影响因素，Dyrbye等[11]指出，医生职业耗竭是威胁医疗保健质量的潜在因素，美国约30%～40%的医务人员存在职业耗竭，其在医疗过程中更易出现差错。针对“焦虑”“吸毒”“酒瘾”的研究提示，此类患者有自杀风险或抑郁共病[12]，但鲜有文献将其纳入非精神科患者安全评估中。而将“医患关系期待”和“治疗期望过高”纳入患者安全管理的心理评估尚属首次。本研究结果提示医患关系问题已在患者安全层面发生作用，同时为下一步心理评估方案的设计提出了新要求。

改良德尔菲法在原方法(匿名性、反馈性、统计性)基础上进行了流程改进，更节约时间、专家参与度更高。本研究采用“开放式讨论-匿名问卷-开放式讨论”的方式进行专家咨询和问卷调查。从专家权威系数看，该研究结果可信。专家积极性在各维度评估中显示出差异：对指标重要性和紧迫性评价的积极性较高(0.97)，对分级预警和住院患者预警评估的积极性可接受(0.74～0.77)，对推荐评估工具和应用科室选择的积极性不高(0.51～0.60)。指标重要性和紧迫性的协调系数不高(0.241～0.283)，说明专家意见的总体趋同性不足。

本研究的启示：(1)在患者安全管理中建立心理评估和干预体系应当是多维度的。与患者安全管理相关的心理评估维度既包括“自杀”“危害他人安全”这类直接不安全因素，也包括各种精神行为问题和“治疗期望过高”“医生职业耗竭”等间接不安全因素。这与既往研究认为患者安全管理体系应包含多维度、多层次相一致[13- 14]。(2)根据专家的反馈，14项评估指标的重要性和紧迫性评价结果差异较大，其中重要性评价的评分为7.26～9.85，紧迫性评价的评分为6.50～9.76，这种差异支持了需进一步进行分级预警和干预的结论。(3)根据本研究结果，应分级进行心理干预，评估对象首先应聚焦住院患者，评估方法应采用观察、访谈结合量表的综合手段。提示通过专家讨论，在患者安全管理中建立心理评估、干预模型及其实施对象、评估工具已形成了基本共识。

本研究存在一定局限性：(1)某些研究指标，如医疗安全监测应涵盖的科室选择、评估工具推荐等专家积极性不高，可能与以下原因有关：①这些研究指标以开放性问题形式进行探讨，增加了回答难度；②作为探索性研究，问题本身不确定性强；③专家组具有不同的专业背景和特长，有些项目超出了部分专家的工作范畴。对下一步工作的提示：一方面，心理评估和干预的指标与具体实施环境密切相关，需因地制宜进行选择，并非依赖于某一组专家的经验；另一方面，具体评估工具和评估方法的选择，可能需相关研究进行确认和验证[11]。(2)遴选的专家代表性差，缺少除北京协和医院以外其他单位的非精神科专家。(3)住院患者的选择采取的是方便抽样，样本量较小，其代表性如何需要验证。(4)由于心理评估的目标是筛查，专家的纳入标准较为宽松，以致不同专家对各评估指标重要性和紧迫性评价结果的一致性稍有不足，但利于该体系在不同的临床科室应用。如手术和非手术科室，急诊和慢性病科室均可参考该体系，只是侧重点有所不同。同时，本研究得到的评估体系有利于进行多维度评估，使用时可根据科室特征选择重点监控指标。(5)由于仅进行了一次问卷调查，专家协调性系数不高。

综上，本研究通过专家咨询法论证了将心理评估和干预指标纳入患者安全管理的评估维度、分级管理原则及实施中的可行性，为建立患者安全的管理心理评估、干预体系奠定了基础。下一步需按照已成形的体系架构选择具体的评估工具，在工作基础良好的医院及病房试运行，并开展相关研究进行确认和验证实施效果。

作者贡献：史丽丽负责收集材料、数据处理、撰写稿件；魏镜负责研究设计、召集专家进行讨论、稿件审校；洪霞参与研究设计、数据处理。

利益冲突：无