分娩镇痛硬膜外间隙镇痛药液用量对中转剖宫产时硬膜外麻醉效果的影响：前瞻性队列研究

赵 娜，李晓光，汪愫洁，徐 涛，白云波，徐铭军

1首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科，北京 100026 2中国医学科学院基础医学研究所 北京协和医学院基础学院流行病与统计学系， 北京 100730

接受椎管内阻滞分娩镇痛的产妇在中转剖宫产时，若时间允许通常会通过原留置的硬膜外导管，给予适宜浓度的局部麻醉药以达到麻醉效果，即通过同一条硬膜外导管，从原有的硬膜外镇痛中转到硬膜外麻醉，此手段称为“硬膜外中转(epidural conversion)”[1]。既往研究表明，硬膜外中转具有一定的失败风险，其危险因素可能包括产程中频繁加药或出现暴发痛、剖宫产紧急程度较高、产妇体质量指数偏大、由非产科麻醉医师进行麻醉、硬膜外镇痛时间较长等[2- 3]。硬膜外间隙是一个潜在的密闭腔隙、容积有限，理论上，分娩镇痛时限越长、产程加药次数越多，进入硬膜外间隙的镇痛药量亦越多，这些蓄积在硬膜外间隙的镇痛药对后续硬膜外麻醉效果可能产生一定影响。本研究通过对二者关系进行初步探讨，旨在为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心前瞻性队列研究。收集并分析2019年5月至2020年2月在首都医科大学附属北京妇产医院接受椎管内阻滞分娩镇痛行阴道试产且中转剖宫产产妇的临床资料。

纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA) 分级Ⅱ级；(2)初产妇；(3)单胎、足月妊娠；(4)剖宫产紧急程度类别为Ⅱ类和Ⅲ类[4]。

排除标准：(1)进入手术间时原有硬膜外导管明确移位或脱出；(2)对局部麻醉药或阿片类药物过敏者；(3)存在明显的脊柱解剖畸形或合并重要脏器疾病(如妊娠期高血压、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病等)的产妇；(4)研究相关数据缺失(如镇痛药液用量)。

本研究以产妇决定中转剖宫产后进入手术间为观察起点，术毕为观察终点。记录产妇进入手术间时硬膜外间隙连接电子泵显示所消耗的镇痛药液总量，以纳入本研究的所有产妇镇痛药液用量的算术均值(60 mL)为分界值，将其分为高容量组(硬膜外间隙镇痛药液用量≥60 mL)和低容量组(硬膜外间隙镇痛药液用量<60 mL)。

本研究已通过首都医科大学附属北京妇产医院伦理审查委员会批准(审批号：2019-KY- 089- 02)。

1.2 方法

1.2.1 椎管内阻滞分娩镇痛

产妇进入产房后，当宫颈扩张≥2 cm，胎心监护无特殊异常，产妇自愿要求，经麻醉科评估无椎管内阻滞操作禁忌并签署知情同意书后，在常规无创监护(包括心电图、血压及血氧饱和度)、建立静脉通路和鼻导管吸氧下给予椎管内阻滞分娩镇痛。镇痛初始启动方式为腰硬联合镇痛(combined spinal and epidural analgesia, CSEA)或硬膜外镇痛(epidural analgesia, EA)。CSEA给药方式为蛛网膜下隙注射0.1%罗哌卡因2 mg；EA给药方式为固定好硬膜外导管，回抽无脑脊液或血液后给予1.5%利多卡因3 mL作为试验剂量，观察5 min，若无脊麻表现，经硬膜外导管给予10 mL镇痛药液。镇痛维持均采用患者自控硬膜外镇痛(patient control epidural analgesia, PCEA)的方式，即电子泵通过硬膜外导管持续输注镇痛药液(初始设定为背景输注5 mL/h，单次追加5 mL/次，锁定时间15 min)。本研究所用维持镇痛药液为0.09%罗哌卡因+0.45 mg/L舒芬太尼。

1.2.2 中转剖宫产后的硬膜外麻醉

中转剖宫产的决定和时机由产科医生判断。产妇进入手术间后，常规无创监护，麻醉面罩吸氧。检测背部硬膜外导管敷料是否脱落、导管是否移位，如初步确认导管位置无误，回抽观察无脑脊液或血液后给予1.5%利多卡因3 mL为试验剂量，观察5 min，若无脊麻表现，经硬膜外导管给予1%利多卡因和0.5%罗哌卡因混合液(首次麻醉诱导剂量)10～20 mL(身高≤155 cm、155～170 cm、>170 cm者分别予以12.5 mL、15 mL、17.5 mL)。

1.3 观察指标及定义

主要观察指标为硬膜外镇痛中转硬膜外麻醉的失败率(简称为“硬膜外麻醉失败率”)；次要观察指标为围术期硬膜外麻醉效果，包括：分娩镇痛期间硬膜外间隙镇痛药液用量与给予首次麻醉诱导剂量后10 min体表感觉阻滞平面的相关性、给予首次麻醉诱导剂量后10 min感觉与运动的阻滞程度、术中切皮后分离肌肉主诉不适的产妇比率、术中将子宫回纳入腹腔并进行腹腔探查时主诉不适的产妇比率、术毕感觉与运动的阻滞程度。

硬膜外麻醉失败的评定：给予手术剂量的局部麻醉药后10 min测定麻醉阻滞情况，若无客观体表感觉阻滞平面、双侧感觉阻滞平面在T10以下和单侧阻滞，需采用另一种麻醉方式(全麻、重新穿刺进行硬膜外阻滞麻醉、腰硬联合麻醉或单次蛛网膜下腔阻滞麻醉)完成手术[5]。

硬膜外麻醉阻滞程度的判断方法：(1)体表感觉阻滞：采用针刺法通过皮肤痛觉减退来测定体表感觉阻滞的相对平面，用Tn表示。(2)运动阻滞：采用改良的Bromage评分系统[6]进行评定，0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。

1.4 样本量估算及偏倚控制

样本量估算：根据前期预试验，高容量组硬膜外麻醉失败率为30%，低容量组硬膜外麻醉失败率为0，单侧检验，α=0.05，检验效能β为80%，经计算每组所需最低样本量为17例。

偏倚控制：(1)术中病例信息的采集由两位经统一培训的麻醉医生进行，培训内容包括麻醉流程、给药方案、感觉运动阻滞程度评定方法等，保证操作的一致性，以减少信息采集偏差；(2)对患者和术中采集信息的两位麻醉医生屏蔽分组情况，减少主观偏倚影响；(3)病例资料信息录入由双人核对，以减少偶然误差。

1.5 统计学处理

应用SAS 9.4软件进行统计学分析。产妇年龄、身高、孕周等计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；术前宫口开指程度不满足正态分布，以中位数(四分位数)表示，组间比较采用秩和检验。镇痛初始启动方式、中转剖宫产指征及硬膜外麻醉失败率等计数资料以例数(百分数)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；硬膜外麻醉感觉与运动阻滞程度为等级资料，组间比较采用秩和检验。给予首次麻醉诱导剂量后10 min体表感觉阻滞平面(取躯体左右两侧感觉阻滞平面均值)与硬膜外间隙镇痛药液用量、单位时间镇痛药液用量的相关性分析采用Pearson相关法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共36例符合纳入和排除标准的产妇入选本研究。其中高容量组17例、低容量组19例。

2.2 两组产妇术前资料比较

高容量组中转剖宫产指征主要为相对头盆不称，低容量组主要为胎儿窘迫。高容量组入手术室前的镇痛时间(P=0.000)、镇痛药液用量(P=0.000)、单位时间镇痛药液用量(P=0.002)均明显多于低容量组。两组产妇年龄(P=0.772)、孕周(P=0.112)、术前宫口开指程度(P=0.327)和椎管内镇痛最初启动方式(P=1.000)等均无统计学差异(表1)。

2.3 两组产妇术中资料比较

36例中转剖宫产产妇中，共4例(11.1%)硬膜外麻醉失败，均为高容量组，均改行腰硬联合麻醉，顺利完成剖宫产术。接受硬膜外麻醉的32例产妇中，均无须术中额外辅助静脉镇静/镇痛药物；围术期循环平稳，仅低容量组1例产妇使用50 μg去氧肾上腺素提升血压。36例产妇及新生儿均无不良事件发生。

高容量组硬膜外麻醉失败率明显高于低容量组(P=0.040)。两组产妇剖宫产术中局部麻醉药用量(P=0.057)、给予首次麻醉诱导剂量至切皮的时间(P=0.290)、给予首次麻醉诱导剂量至术毕的时间(P=0.748)、术中输液总量(P=0.350)、出血量(P=0.677)均无统计学差异(表2)。

2.4 两组产妇硬膜外麻醉效果比较

Pearson相关法分析显示，给予首次麻醉诱导剂量后10 min体表感觉阻滞平面与分娩镇痛期间硬膜外间隙镇痛药液用量明显相关(r=0.509,P=0.003)，与单位时间硬膜外间隙镇痛药液用量无线性相关(r=0.272,P=0.125)。

给予首次麻醉诱导剂量后10 min，高容量组左右侧体表感觉阻滞平面均低于低容量组，但仅右侧具有统计学差异(P=0.048)；两组左右侧运动阻滞分级(P=0.233,P=0.672)无显著性差异。术毕，两组左右侧体表感觉阻滞平面(P=0.361,P=0.467)无显著性差异；高容量组左右侧运动阻滞程度均轻于低容量组，但仅右侧具有统计学差异(P=0.034)(表3)。

表 1 两组产妇术前资料比较

高容量组切皮后分离肌肉主诉不适产妇比率(P=0.058)及回纳子宫并腹腔探查时主诉不适产妇比率高于低容量组(P=0.401)，但均无显著性差异(表3)。

3 讨论

本研究对36例接受椎管内阻滞分娩镇痛行阴道试产且中转剖宫产产妇进行了前瞻性研究，结果显示硬膜外镇痛中转硬膜外麻醉失败率为11.1%，且均发生在高容量组。分娩镇痛期间(前序)硬膜外间隙镇痛药液用量与麻醉诱导初期切皮前测得的患者体表感觉阻滞平面明显相关，前序镇痛药液用量越多，硬膜外麻醉时给予首次麻醉诱导剂量后10 min体表感觉阻滞平面越低。

成功的硬膜外中转意味着前序具有良好的镇痛功能，后续可规避产科全麻风险、再次穿刺损伤以及术中辅助镇静镇痛药物引起的呼吸抑制风险[7]。因此，硬膜外中转失败率是评估产科麻醉管理质量的指标之一[8]。文献报道的硬膜外中转失败率为0～21%[1]。本研究为11.1%，在上述报道范围。造成不同地区/研究之间硬膜外中转失败率差异较大的原因可能与硬膜外麻醉失败定义的不同有关。该定义尚无指南或专家共识性意见，有研究将“麻醉方式变更为全麻”定义为硬膜外中转失败，亦有研究认为麻醉方式变更即视为硬膜外中转失败。本研究为探索前序分娩镇痛药液用量对后续硬膜外麻醉醉效果的影响，故将麻醉方式变更定义为硬膜外中转失败。此外，分娩镇痛椎管内阻滞方式、研究方法、硬膜外间隙给药方案、使用的局部麻醉药种类、测试区域阻滞程度方法、剖宫产紧急程度等因素也可影响硬膜外中转失败率[1]。

本研究中，硬膜外麻醉失败的产妇均发生在高容量组。高容量组与低容量组产妇中转剖宫产的指征具有明显差异，前者主要为相对头盆不称(88.2%)；后者主要为胎儿窘迫(36.8%)，其次为相对头盆不称(31.6%)。提示高容量组产妇中转剖宫产指征以相对头盆不称为主，较少合并其他需早期终止妊娠的指征，这亦可解释为何此组产妇镇痛时间较长。本文4例硬膜外麻醉失败的产妇平均镇痛时间为11 h，平均镇痛药液用量为89 mL，中转剖宫产的原因均为相对头盆不称，椎管内镇痛启动方式均为EA，入手术间后硬膜外导管均无明显移位脱出现象，最终均重新穿刺改行腰硬联合麻醉顺利完成剖宫产术。4例产妇均描述早期分娩镇痛质量尚可，后期欠佳。中转剖宫产时， 2例在给予首次麻醉诱导剂量后10 min时无明确腹部感觉阻滞平面、宫缩痛无缓解，1例出现低平面体表感觉阻滞(左侧T11，右侧T10)，1例出现单侧阻滞(右侧T7)、宫缩痛仅轻微缓解。由于影响硬膜外中转失败的因素较多，目前尚无明确机制可解释特定产妇出现硬膜外中转失败或为何早期硬膜外导管功能良好而后期功能欠佳的原因[9]。如有条件，可考虑后续行硬膜外造影，或可明确硬膜外中转失败的详细病理生理机制[10]。

表 2 两组产妇术中资料比较

表 3 两组产妇硬膜外麻醉效果比较

Bauer等[11]系统评价显示，产程中频繁出现暴发痛而需频繁加药干预、由非产科亚专业的麻醉医师管理麻醉以及剖宫产紧急程度与硬膜外中转失败风险有明确的关联性。频繁出现暴发痛所致的多次临床加药干预，理论上可导致更多的局部麻醉药液蓄积在硬膜外间隙内，即硬膜外中转失败的病例更易发生在使用镇痛药液量较多的产妇，这与本研究4例硬膜外中转失败的病例均发生在高容量组相符。但过量聚集在硬膜外间隙的镇痛药液如何影响硬膜外麻醉效果目前机制不明。本研究结果显示，分娩镇痛时硬膜外间隙镇痛药液用量与硬膜外麻醉给予首次麻醉诱导剂量后10 min体表感觉阻滞平面明显相关，即分娩镇痛时硬膜外间隙镇痛药液用量越多、容积越大，硬膜外麻醉时体表感觉阻滞平面越低，呈明显的剂量效应关系；但此时体表感觉阻滞平面与单位时间镇痛药液用量无线性相关。推测原因：只有进入硬膜外间隙的镇痛药液量蓄积至一定程度时才会对后续追加的局部麻醉药产生明显的稀释作用，从而影响硬膜外麻醉效果。因此，硬膜外麻醉效果并未表现出与单位时间进入硬膜外间隙的镇痛药液用量具有相关性。本文结果亦可从侧面说明，进入硬膜外间隙的液体可能存在蓄积现象，并未很快被吸收而从硬膜外间隙排出。

关于如何降低硬膜外中转失败率，有研究认为持续维持硬膜外导管功能良好可能具有积极作用[12- 13]。部分研究提供了一些主动干预方式，如加强产程中镇痛管理，对于镇痛欠佳的产妇，主动更换效果欠佳的硬膜外导管[14]，或在硬膜外中转麻醉给药前，适当将硬膜外导管撤出一定深度[15]。

为进一步探究椎管内阻滞分娩镇痛时硬膜外间隙镇痛药液用量对硬膜外麻醉效果的影响，本研究以不同时刻麻醉阻滞平面/分级和术中产妇主观感受为指标进行评估。结果提示，在术中局部麻醉药用量无统计学差异的前提下，镇痛药液用量少的产妇在硬膜外麻醉给药初期达到了更高的体表感觉阻滞平面，术毕出现了更深的运动阻滞，提示硬膜外间隙镇痛药液用量增多可降低中转剖宫产产妇硬膜外麻醉效果。推测这与硬膜外间隙存在较多的液体稀释了硬膜外麻醉时局部麻醉药浓度有关。本研究高容量组术中有不适主诉产妇的比率高于低容量组，但差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

本研究局限性：(1)样本量较小，统计效能受限。(2)以所有产妇硬膜外间隙镇痛药液用量算术均值为判断硬膜外中转前产妇硬膜外间隙内镇痛药液高/低容量的分界线，为本文自行设定，缺少文献支持，但同时可为今后的研究提供参考。相信随着病例数的累积，其分组依据会更加完善。(3)未进行多因素分析，可能存在未被平衡的混杂因素。

综上，对椎管内阻滞分娩镇痛行阴道试产且中转剖宫产产妇，硬膜外间隙镇痛药液用量增多，不仅增加后续出现硬膜外中转失败的风险，且影响硬膜外麻醉效果。针对此类产妇，应结合临床实际情况，可相对更积极、主动地更换其他麻醉方式。

作者贡献：赵娜负责研究设计、病例招募、数据采集整理、论文撰写；李晓光、徐铭军参与研究设计、论文撰写；汪愫洁、白云波负责病例招募、数据采集整理；徐涛负责数据整理、统计分析。

利益冲突：无