VSD序贯联合PRP治疗右肩背部糖尿病性难治性创面1例报告

李涛，朱翔，丁文峰

(重庆市垫江县人民医院骨科， 重庆垫江 408300)

难治性创面(Refractory wound)又称难愈性创面或慢性创面，是各种原因造成的难以自行愈合的创面，通常需要特殊治疗手段甚至手术修复方可治愈[1]。其病程迁延反复，严重影响患者的日常生活，给患者造成极大的心理及经济负担[2]。目前研究显示负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)技术及富血小板血浆(plate-rich plasma, PRP)技术均对难治性创面具有良好的疗效，笔者尝试将上述两种方法序贯联合治疗1例右肩背部糖尿病性难治性创面，疗效满意，报道如下。

1 病例资料

患者男性，68岁，既往有糖尿病病史，因“右侧肩背部溃烂伴疼痛”于2020年8月入院。患者曾在我院皮肤科先后多次行清创VSD治疗、创面局部光动力治疗及换药，创面仍未愈合，遂转入我科治疗。查体：右肩背部可见约7 cm×7 cm 类圆形溃疡面，创面基底红白相间，凹凸不平，被黄白色痂皮覆盖，存在少许分泌物及渗血，基底中央见蚕豆大小潜行溃疡深达肩胛骨骨质。创周皮肤色素沉着，明显瘢痕增生，且创周皮肤红肿，可见暗红斑及散在脱屑(图1A)。创面局部皮温高、压痛，局部皮肤感觉正常，右肩关节活动正常。实验室检查：白细胞6.60×109/L，C-反应蛋白0.7 mg/L，中性粒细胞百分比69.6%，创面分泌物细菌培养示路邓葡萄球菌及大肠埃希菌，创面组织病理检查提示“炎性溃疡伴纤维增生、胶原化”。临床诊断：①右肩背部慢性溃疡伴感染；②糖尿病。

治疗经过： 在控制血糖基础上， 局部麻醉下反复清创至创面新鲜(图1B)，反复多次行创周皮瓣全层游离并逐步缝合缩小创面(图1C)，并配合VSD装置覆盖创面(图1D)。术后行创面负压封闭引流(生理盐水持续冲洗负压吸引，负压设置为125～200 mmHg，治疗3～5 d VSD装置失效后予以更换)。经上述治疗后，创面完全缝合。继续进行2次VSD治疗(方法同上)，肩背部创面仍无法愈合(图1E)。为促进创面愈合，与患者家属沟通后行创面局部富血小板血浆治疗：采集肘前静脉血约45 ml，与5 ml枸橼酸钠注射液充分混合，使用专用离心机离心2次制备出PRP约7 ml，与激活剂(2 ml 1.5% 氯化钙注射液配2 000 U凝血酶冻干粉溶液)0.7 ml充分混合后形成富血小板血浆凝胶外敷于肩背部缝合创面内(图1F)，凡士林纱布及无菌医用棉垫覆盖。术后嘱患者保护富血小板血浆凝胶。7 d后打开敷料，见肩背部创面干燥结痂， 痂皮稳定， 无渗液， 局部存在轻微压痛(图1G)。出院后随访3个月，肩背部伤口完全愈合，未再破溃，局部无疼痛(图1H)。

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2 讨 论

在促进创面愈合的技术中，负压封闭引流(VSD)技术及富血小板血浆(PRP)技术是目前是研究的热点。VSD主要使用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫(VSD敷料)覆盖创面并配合聚氨酯薄膜(生物半透膜)予以封闭 , 再进行负压冲洗吸引,变被动引流为主动吸引，以达到高效清除创面局部炎性渗液、有效改善创面局部血液循环、消除组织炎性水肿、刺激肉芽组织及上皮组织生长的目的，从而有效促进创面愈合[3-4]。PRP为血小板的浓缩物，其激活后能释放多种生长因子，可有效促进创面的愈合[5]。另外激活的PRP为凝胶状，能有效锁定这些生长因子，减少生长因子的流失[6]。这些高浓度的生长因子长时间作用于创面局部，再通过自分泌、内分泌和旁分泌的方式促使周围组织分泌其他生长因子达6周以上，持续作用促进创面内肉芽组织生长及创面上皮化，加速创面愈合[7]。此外，血浆中的纤维蛋白原活化形成的纤维蛋白呈网状结构，还能为创面愈合提供有利于细胞及血管长入的三维支架，为创面愈合创造条件[8]。

本例患者序贯联合应用VSD和PRP，先使用负压封闭引流治疗创面，同时适当游离创面周围皮瓣并结合皮肤牵张技术逐步缝合缩小创面。通过以上方法尽量缩小创面，待伤口完全缝合或无法缝合缩小创面时，创面感染通常得以控制，创面新鲜，血供改善，此时再局部应用PRP治疗残余创面，通过PRP强大的再生修复能力，促进创面的最终愈合。

本例患者入院前先经病理检查排除创面肿瘤，在抗感染治疗基础上先后进行了3次清创及VSD治疗，并配合局部光动力治疗及换药，创面仍未能愈合，且创面内肉芽组织生长欠佳，甚至局部还存在明显纤维化组织。分析原因可能为创面周围瘢痕增生明显，血供差，同时患者合并糖尿病，存在全身代谢紊乱，仅单纯应用VSD无法有效启动创面愈合，治疗难度较大。本例患者先采用清创、VSD引流，并结合皮肤牵张缝合技术，逐渐缩小创面，最后成功地完全缝合创面。创面缝合后本以为继续通过VSD治疗就能使创面完全愈合，但事与愿违，经过2次VSD治疗后局部创面仍然无法愈合。分析原因可能为创面局部存在生长因子数量减少、活性降低、调节失控，组织修复细胞支架改变，修复细胞过度凋亡，生长因子与受体失偶联等情况，单纯VSD治疗仍然无法启动创面的最终愈合。针对这种情况，采用局部PRP凝胶外敷方式治疗残余创面，通过提高创面局部高质量生长因子的浓度，利用PRP中纤维蛋白所形成的三维支架为创面的最终愈合提供理想的生物学环境，最终仅行PRP治疗1次后创面即完全愈合。

本例患者之所以能成功治愈，其关键在于VSD与PRP两种治疗方案成功地序贯联合应用。首先通过清创、VSD去除了创面内感染坏死组织及纤维化组织，使创面清洁及新鲜化，提高创面的生长愈合能力，同时采用皮肤牵张技术，通过游离创缘皮瓣并逐步缝合缩小创面，加速了创面的愈合。以上的治疗使创面尽量缩小，感染有效地得以控制，血供显著改善，为后期PRP治疗提供了最佳的治疗条件，最后通过PRP强大的组织再生修复能力，得以使创面最终愈合。本例通过序贯联合VSD及PRP，将上述治疗方式有机结合起来，充分发挥了其治疗效能，有效地促进了创面的愈合，疗效满意，并且患者痛苦小，接受度高，避免了复杂的皮瓣手术，操作技术简单，无严重并发症，易于在基层医院推广，并且治疗后创面愈合优良，局部皮肤感觉正常且耐磨，患者满意，值得临床推广。