经腹壁瘢痕入路单孔腹腔镜下输卵管再通术

秦真岳，鲍明月，陈继明，王慧慧，郑亚峰，肖惠超，马洋，蒋云芬，施如霞

(1．大连医科大学， 辽宁大连 116000； 2.南京医科大学附属常州第二人民医院妇科，江苏常州 213000)

20世纪70年代末计划生育政策开始实施后，越来越多女性选择剖宫产术后行输卵管结扎术，后由于一些社会因素致已行输卵管结扎的患者又有再次妊娠的需求，输卵管再通术应运而生。早期这种术式在经腹直视下完成且有着一定的成功率[1-2]，但术后粘连不可避免地影响生育能力，微创手术替代经腹手术成为必然。为了追求更微创化以及术后“无瘢痕”的美容效果，经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)的应用显著增多。而单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)作为NOTES手术中的一种，因其与传统腹腔镜手术相比有着创伤更小、愈合恢复更快、美观度更高等诸多优点而被广大女性患者选择[3-4]。我院在之前单孔腹腔镜妇科手术经验积累的基础上[5-8]，利用患者原有的手术瘢痕构建单孔手术入路，行单孔腹腔镜输卵管再通术，取得了良好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至11月于南京医科大学附属常州第二人民医院妇科治疗的2例已行双侧输卵管绝育术患者。 患者A， 38岁， 行输卵管结扎术后11年，3年前再婚，G2P2(均为剖宫产)，BMI为20.96 kg/m2； 患者B， 39岁， 行输卵管结扎术后10年， 1年前再婚， G3P2 (均为剖宫产)， BMI为17.97 kg/m2。2例患者均行经腹壁瘢痕入路单孔腹腔镜下双侧输卵管端端吻合术+双侧输卵管通液术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

行腹腔镜术前常规准备，完善相关辅助检查，排除手术禁忌证。术前2～3 d流食，行肠道准备；术前1 d备皮； 腹壁剖宫产瘢痕部及阴道擦洗至少3 d以减少术后感染。

1.2.2 手术器械与耗材

史赛克全套数字腹腔镜系统，单孔通道保护套及专用port，常规腹腔镜手术器械(分离钳、持针器、剪刀、 超声刀、 吸引器及双极电凝钳各1把)， 30°常规腹腔镜镜头1个，常规经腹外科手术器械及阴式器械各1套，光源系统及气腹系统，可吸收缝合线，透明质酸钠2支。

1.2.3 手术麻醉及体位

采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位(双腿外展80°～90°并头低足高≥30°)，臀部超出手术床下缘达5～10 cm。于手术台头侧放置双肩托预防术中患者跌落。常规妇科腹腔镜消毒(重点消毒剖宫产瘢痕部及阴道)，留置导尿及放置举宫器。术中助手使用举宫器操纵子宫配合术者所需手术视野。

1.2.4 手术步骤

采用经腹壁瘢痕单孔单通道腹腔镜入路，沿原剖宫产瘢痕下段垂直切开长约1.5 cm皮肤及皮下各层 (图1A)，逐层进入腹腔，连接切口保护套(图1B)及单孔专用port, 连接气腹平台建立CO2气腹，压力为13 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。

于操作孔置入30°腹腔镜镜头，初步探查盆腹腔各脏器与组织，判断单孔术式完成的可能性及操作所需时间。超声刀及分离钳等分离盆腹腔粘连，恢复正常盆腹腔脏器解剖结构。观察双侧输卵管结扎部位，结扎处见输卵管迂回增粗膨大，未见明显输卵管积水征象，予宫腔亚甲蓝通液，双侧输卵管均未见亚甲蓝液体流出。锐性分离双侧输卵管与同侧卵巢之间膜状粘连，使恢复正常解剖结构。将左侧输卵管提拉出切口至体外操作，予生理盐水注入输卵管表面浆膜层形成水垫(图1C)，切开浆膜层，分离输卵管管腔，以阑尾钳钳夹输卵管避免损伤，剪除结扎处瘢痕组织，插入导丝(图1D)，沿导丝将两侧断端固定，以5-0可吸收缝合线于6点钟、12点钟方位各间断缝合1针并用血管钳钳夹固定， 继续于3点钟、 9点钟方位各间断缝合1针 (图1E)， 共4针， 检查创口无出血， 回纳入盆腔。同法处理右侧。于宫腔放置宫腔气囊管，向宫腔注入亚甲蓝液体(图1F)，双侧输卵管伞端可见亚甲蓝液体流出(图1G)。将左侧输卵管提出切口，以4-0可吸收缝合线间断缝合浆膜层，间距约2.5 mm(图1H)。同法处理右侧。双极电凝器电凝盆腔子宫内膜异位病灶，热色试验阳性。以大量生理盐水冲洗盆腹腔。于创面涂抹透明质酸钠2支以减少术后创面粘连发生，撤械排气。以2-0可吸收缝合线连续缝合皮下筋膜组织，再以4-0可吸收缝合线内翻间断缝合切口(图1I)。缝合完毕后于切口处放置酒精纱布及干净纱布，以敷贴加压包扎。术毕。

A. 切开原腹壁瘢痕下段长约1.5 cm

B. 连接切口保护套

C. 注射生理盐水形成水垫

D. 插入导丝

E. 于6点、12点、3点及9点位定点缝合

F. 宫腔注射亚甲蓝

G. 双侧输卵管亚甲蓝引流通畅

H. 缝合浆膜层后的输卵管形态

I. 内翻缝合后剖宫产瘢痕切口

1.3 术后处理与随访

患者术后均安返病房，术后导尿畅、色清。平卧位制动4～6 h，予24 h心电监护及持续低流量吸氧，密切关注患者生命体征、伤口及导尿情况。予低分子肝素预防血栓、抗生素预防感染及对症支持治疗。定期伤口换药保持清洁，必要时予镇痛药物止痛治疗。术后禁止同房3月，待身体恢复后积极备孕。

2 结 果

本组2例手术均顺利完成，未增加穿刺孔改为传统腹腔镜术式，亦未中转开腹手术。术中双侧输卵管亚甲蓝通液试验提示双侧输卵管通畅，无输尿管、膀胱及结直肠等其他脏器、神经及大血管损伤。2例手术时间分别为160 min和165 min,术中出血量分别为10 ml和30 ml，术后1 d体温分别为37.2℃及37.4℃，均术后1 d排气，均于术后1 d拔除导尿管，可自主排尿且无尿潴留发生。术后无须使用镇痛类药物。术后4～5 d出院，伤口恢复良好，均无出血、感染、皮下气肿及切口疝发生。2例患者腹壁切口均甲级愈合，切口位于原瘢痕上，愈合后瘢痕包含于原瘢痕中，从而类似“无瘢痕”，达到“美容”效果。术后门诊随访，患者均恢复良好，对治疗效果满意。截至2021年1月1例患者仍在积极备孕中；另1例患者其丈夫至生殖中心门诊就诊查及为“少精症”，在备孕的同时考虑采取辅助生殖技术妊娠。

3 讨 论

随着一系列社会因素的影响，女性绝育术后生育功能的再恢复已成为临床热点，绝育后恢复生育功能的术式正方兴未艾。Sedbon等[9]1989年首次提出腹腔镜下输卵管吻合术，给绝育后有生育需求的女性带来福音。相关研究数据表明[10-14]，腹腔镜下输卵管再通术后患者复孕成功率略高于开腹手术后复孕成功率，这可能与开腹手术术后粘连较腹腔镜手术严重有关。输卵管绝育术后再通术复孕成功率与输卵管吻合的质量、吻合后剩余输卵管长度、输卵管壶腹部长度及输卵管是否存在炎症有一定的关系[15]。

腹腔镜手术具有创伤小，不直接接触盆腹腔脏器，可以减少腹腔感染的概率，术后恢复快，对胃肠功能影响小、排气快等优点。经腹术式则有直视下缝合更精细，操作更熟练，手术时间短等优点。两者共同的缺点是术后瘢痕明显。LESS的出现不仅融合了腹腔镜及经腹手术的优点，并且完美解决了术后瘢痕的问题。本组2例患者均有子宫下段剖宫产手术史，腹部均有瘢痕。从瘢痕入路建立手术通道可以在利于手术操作的前提下，保证创伤更小，术后恢复快，伤口愈合后形成的瘢痕可隐藏于原手术瘢痕中而“不添加”新瘢痕，从而达到相对“无痕”的目的。本研究经腹壁瘢痕LESS应用的最大优势就是可以直接将盆腔的部分器官如输卵管、卵巢提出至切口外，以类似“开腹”的手段处理。本术式中，由于剖宫产瘢痕位于下腹部，切口位置所对应盆腔器官为子宫及输卵管周围，配合举宫器的使用可以提拉输卵管至切口外，一方面直视下使用外科器械操作更熟练、更精细，缝合更加可靠，有助于术后输卵管功能的恢复，另一方面可以减少对盆腔其他脏器过多干扰，从而减少术中术后并发症的发生。由此，单孔单通道腹腔镜手术可以理解为是传统腹腔镜术式与经腹术式的互补与融合。术者直视下利用导丝连接输卵管，定点四方位缝合，可以在缝合好输卵管的前提下，尽可能维持输卵管管腔正常形态，防止过度缝合引起狭窄而增加术后异位妊娠概率，直视下缝合也可大幅提高输卵管复通率。而尽可能减少术后粘连以及术后的抗炎治疗，对术后成功妊娠是十分必要的。本组2例手术均顺利完成且取得满意的临床效果，术中双侧输卵管亚甲蓝通液试验均显示通畅，出血量分别为10 ml和30 ml，术后患者疼痛评分低(分别为1分和2分)、排气早(分别为术后20 h和22 h)，拔出导尿管后排尿正常。患者对于手术切口形态满意，对手术结局亦满意。以上结果可初步证实经腹壁瘢痕入路单孔腹腔镜下输卵管再通术对于输卵管结扎术后有再生育需求的患者可能是安全可行的。

因LESS术式存在着自身的局限性及实施难点，经腹壁瘢痕入路的单孔腹腔镜手术应用于输卵管再通术亦有以下几点不容忽视：①术者不仅需要掌握经腹输卵管吻合术、精通女性盆腹腔解剖结构，还需要具备熟练的单孔腹腔镜手术技巧及丰富的经验积累，以确保经瘢痕入路单孔腹腔镜术式的成功，提高术后成功妊娠的概率。②经腹壁瘢痕入路进行单孔腹腔镜手术，患者往往有盆腹腔手术史，粘连常不可避免，因此合理利用超声刀电凝及电切功能、单双极及剪刀，不仅能快速安全有效地分离粘连，还可在保证安全的前提下提高手术效率。③举宫器的使用对于手术成功至关重要，在举宫器配合下更易提拉输卵管至切口外行吻合术，以此暴露术野配合术者手术。④在输卵管表面浆膜层注入生理盐水形成水垫后切开浆膜层，可以在精确分离输卵管管腔的同时，减少对周围组织的损伤。⑤剪除输卵管结扎残端时要尽可能保留输卵管管腔长度，以保证其良好的拾卵功能，术后应用抗炎药物减轻输卵管吻合端炎症，可提高术后妊娠成功率。⑥术中缝合要细心，缝合时要注意针距及间距，防止造成管腔狭窄而致异位妊娠的可能。⑦输卵管吻合后，因有炎症的存在，术后有因其引起异位妊娠的可能。随着输卵管绝育术后时长增加，术后妊娠成功率也会下降[1]，有关情况需与患者及家属沟通，并门诊定期随访，成功妊娠后要密切注意是否为异位妊娠。⑧选择手术器械时，可采用直径5 mm的30°腹腔镜镜头来增大手术操作空间，扶镜手扶镜时可将镜头与术者操作器械呈“一上一下”交错操作，形成一个相对较小的手术操作三角，可有效避免或相对减少“筷子效应”。

最后还需要强调的是，本术式采用经腹壁瘢痕入路行单孔腹腔镜手术对术者要求相对较高，不仅要求术者具备单孔腹腔镜手术技巧，还应熟练掌握传统腹腔镜手术及经腹手术技能，而如何有效避免“筷子效应”、分离盆腹腔粘连以及尽可能增加术后妊娠成功率都是术者需要认真思考的问题。本术式仍为探索阶段，其临床效果尚有待验证。因此，经腹壁瘢痕入路的单孔腹腔镜下输卵管再通术能否被广泛应用于妇产科临床中，还需进一步大量的临床数据予以评估。