两种韧带修复方式治疗旋后外旋型踝关节骨折伴三角韧带完全断裂疗效比较

陆黎明，刘进炼，张叶松，谭伟，凡桂勇

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院骨科，江苏苏州 215028)

三角韧带是稳定踝关节内侧的主要韧带，其功能是维持距骨正常解剖位置，阻止外翻脱位，保持其完整性对足踝负重及运动功能的正常发挥起到重要作用[1-2]。研究表明[3]，三角韧带损伤是踝关节骨折后常见的伴发性损伤，尤其以韧带完全断裂最为严重，不仅加重病情，也给临床治疗带来了较大困难。临床治疗踝关节骨折伴三角韧带完全断裂的原则是首先恢复踝穴解剖关系，但对于三角韧带断裂的修复方式目前尚无统一标准。2013年5月至2018年5月我科收治旋后外旋型踝关节骨折伴三角韧带完全断裂患者84例，采用不同韧带修复方式进行治疗，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2013年5月至2018年5月收治的旋后外旋型踝关节骨折伴三角韧带完全断裂患者84例。纳入标准：①符合踝关节骨折诊断标准[4]，经X线检查确诊； ②三角韧带完全断裂； ③年龄>18岁； ④为单侧新鲜骨折；⑤患者肝、肾功能正常；⑥患者及家属对手术知情、同意；⑦凝血功能正常；⑧经医学伦理委员会审批(批准号：SZJLLL2013025)。排除标准：①合并心脑血管疾病或恶性肿瘤者；②开放性骨折；③旋前外旋型或外展型骨折；④病理性踝关节骨折；⑤骨骺未闭合患者；⑥妊娠期、哺乳期女性；⑦合并其他部位骨折；⑧精神疾病患者。

84例患者按随机数字表法分为两组： 观察组42例，行切开复位内固定、修复浅层及深层韧带，其中男27例， 女15例； 年龄21～63岁， 平均年龄(38.59±3.41)岁； 骨折部位： 左侧踝关节25例， 右侧踝关节17例；患侧内踝间隙5～10 mm，平均(6.34±0.96)mm； 下胫腓损伤患者3例。对照组42例，行切开复位内固定、修复浅层韧带，其中男29例，女13例；年龄20～62岁，平均年龄(38.24±2.76)岁；骨折部位：左侧踝关节23例，右侧踝关节19例；患侧内踝间隙6～11 mm，平均 (6.39±0.94)mm；下胫腓损伤患者2例。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

两组患者均取仰卧位，全麻后常规消毒铺巾，于患侧大腿根部上气囊止血带。于踝关节外侧做一切口，切开皮肤及皮下组织，显露筋膜、肌间隙，清理坏死组织及碎骨块，显露外踝骨折端，并旷置。术中需行下胫腓联合Hook试验，若为阳性，需在下胫腓联合近端1 cm位置，以1枚皮质螺钉由后向前25 °～30 °，自腓骨向胫骨前内横穿进行固定。在内踝前下方做一弧形切口，由远端探查，分离、显露三角韧带浅层断端，并做好缝线标记。将距骨向外脱位以增大内踝间隙，以便对内踝后方三角韧带深层予以探查。观察组采用分步复位预置缝线法修复三角韧带深层，先使踝关节向外侧脱位，分离并充分显露胫距后韧带，并在其断裂位置采用双线锚钉缝合，并于踝关节向外脱位状态下预置锚钉或缝线，暂不拉紧，亦不打结。骨折复位内固定后，在C型臂X线机透视下，观察踝关节内侧间隙恢复情况，收紧缝线、打结，对三角韧带浅层予以间断缝合(图1～4)。对照组在骨折复位内固定后，仅对三角韧带浅层进行间断缝合。

图1 术前X线检查

图2 术中探查见三角韧带断裂

图3 三角韧带修复

图4 术后X线片示骨折复位及内固定良好

1.3 观察指标

①手术相关指标：记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间，行X线检查测定术后内踝间隙，术后3个月采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛情况，分值1～10分，分值越高，疼痛越明显[5]。术后定期随访，摄踝关节正侧位X线片观察骨折愈合情况，记录愈合时间。②踝关节活动度：术后3个月测定患侧踝关节跖屈、背伸活动度。③踝关节功能：采用美国足踝外科学会(AOFAS)踝-后足评分量表[6]评估术后3个月踝关节功能，量表共9个项目，总分100分，其中优为90～100分，良为75～89分，可为50～74分，差为50分以下。④并发症：观察患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术相关指标

观察组手术时间126～151 min, 术中出血量55～80 ml， 术后内踝间隙2.1～2.8 mm，术后VAS评分1～3分，术后住院时间13～19 d，骨折愈合时间10～14周；对照组手术时间108～134 min, 术中出血量50～75 ml， 术后内踝间隙1.9～2.6 mm，术后VAS评分0～2 分，术后住院时间12～18 d，骨折愈合时间10～15周。两组术中出血量、术后内踝间隙、术后住院时间以及骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间长于对照组，术后VAS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 踝关节活动度

术后3个月， 观察组踝关节跖屈角度为14°～21°，背伸角度为25°～47°，对照组跖屈角度为11°～16°， 背伸角度为20°～35°。两组踝关节跖屈、背伸角度比较，差异均有统计学意义 (P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后3个月踝关节活动度比较

2.3 踝关节功能

术后3个月采用AOFAS踝-后足评分量表评估两组患者踝关节功能： 观察组优22例， 良18例， 可2例， 优良率为95.24%； 对照组优19例， 良15例， 可6例， 差2例， 优良率为80.95%； 两组优良率比较， 观察组高于对照组， 差异有统计学意义 (P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后3个月踝关节功能比较[n，(%)]

2.4 并发症

术后观察组5例出现并发症，其中神经损伤2例，感染、骨髓炎、骨折延迟愈合各1例；对照组并发症4例，其中感染2例，神经损伤和延迟愈合各1例。两组并发症率分别为11.90%和9.52%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症比较[n，(%)]

3 讨 论

3.1 三角韧带修复的重要性

踝关节骨折作为骨科常见病，近年来发生率有所增高。三角韧带对维持踝关节稳定具有重要意义，其包括浅层、深层结构，当踝关节过度外旋、外展时会显著增加三角韧带张力，造成韧带断裂，而韧带断裂后，其断端卷入骨性间隙，大大降低踝关节稳定性，增加距骨外翻角，后期易发生踝关节创伤性关节炎。因此，踝关节骨折合并三角韧带完全断裂应予以及时诊治，恢复其生物力学作用。

3.2 三角韧带修复方式的争议

关于踝关节骨折的治疗，恢复踝关节正常骨性解剖关系及稳定性已经成为临床共识[7]。但对于复位内固定后是否修复断裂三角韧带及选择何种修复方式临床尚存争议。部分学者认为[8]，若术后踝关节骨折复位良好，即便不修复断裂三角韧带，术后予以有效制动即可使其获得“等长愈合”，且并发症少。另有学者则认为[9]，三角韧带断裂后，愈合能力差，张力低，功能恢复不理想，超过1/2患者可出现三角韧带修复不良，且三角韧带愈合后的瘢痕易引起内踝疼痛，造成踝关节活动受限。而在三角韧带修复中，是否同时修复浅层、深层韧带，目前也无统一观点。

3.3 两种韧带修复方式对比

本研究对两种韧带修复方式，即浅层修复与浅层、深层联合修复进行比较，结果显示，观察组手术时间显著长于对照组，术后VAS评分明显高于对照组，提示同时修复浅层和深层韧带会延长手术时间，增加术后疼痛程度，原因为同时修复浅层和深层韧带，会增加手术步骤，创伤相对较重。而术中出血量、术后内踝间隙、术后住院时间、骨折愈合时间比较，两组并无明显差异，表明同时修复浅层、深层韧带并未明显增加术中出血、增大内踝间隙、延迟骨折愈合和延长住院时间。

陈立等[10]研究指出，踝关节骨折后，由于外侧副韧带牵拉距骨，使其与胫骨下穹隆产生位移，距骨随外踝外旋、外移、倾斜，造成踝穴内侧距离增宽。完整修复三角韧带则可对外踝进行精准复位，间接复位胫距关节、内踝、后踝，从而缩小踝穴内侧距离，利于维持踝关节稳定，改善关节活动度。本研究结果显示，观察组术后踝关节跖屈、背伸角度明显大于对照组，提示同时修复浅层、深层韧带可维持踝关节稳定性，提高踝关节活动度。有研究[11]指出，下胫腓联合及内侧、外侧结构三者共同维持踝关节稳定。同时修复浅层、深层三角韧带能维持内侧和外侧结构完整性，并能恢复踝关节正常生物力学环境，使踝关节获得较好的稳定性。张涛等[12]研究表明，深层韧带具有短、韧、宽的特点，并且占据整个内踝间隙，其生物力学强度大，对深层韧带予以修复可防止距骨外翻、后移，利于踝关节功能的恢复。AOFAS踝-后足评分是常用的评估踝关节功能恢复情况的量表[13]，本研究结果显示，观察组踝关节功能优良率显著高于对照组，显示同时修复浅层、深层韧带可促进踝关节功能恢复，研究结果与文献报道[14]相符，原因可能为同时修复浅层、深层韧带可恢复踝关节正常生物力学环境及稳定性，从而维持踝关节正常功能。术后两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，表明同时修复浅层、深层韧带并不会明显增加术后并发症的发生。

综上所述，相较于单纯修复浅层韧带，切开复位内固定联合浅层、深层韧带同时修复治疗踝关节骨折伴三角韧带完全断裂，可更有效地改善踝关节活动度，促进踝关节功能恢复，且安全性较好。但浅层、深层韧带联合修复也存在一定缺陷，如明显延长手术时间，患者术后疼痛较明显，手术难度相对较大等，需进一步研究予以改进。