肛周坏死性筋膜炎8例临床分析

萧绮莉，吴畑华，苏玉环，杜刚毅，郑少康，莫德龙，林晓聪

(中山市中医院肛肠科，广东中山 528400)

肛周坏死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis， PNF)是一种发生于肛周、会阴部的严重软组织感染性疾病，病理变化限于皮下及筋膜，其下肌肉大多正常[1]。该病具有早期诊断困难、进展迅速等特点，如误诊或处理不及时往往会导致脓毒血症及多器官衰竭，甚至死亡[2]，因此肛周坏死性筋膜炎的临床治疗逐渐得到重视。目前其发病率不详， 我院既往亦鲜有收治该类病例， 自2018年2月至2019年6月我科陆续接诊或参与手术治疗肛周坏死性筋膜炎患者共8例，现结合其临床表现、影像学特点、大体病理特点及治疗历程进行回顾性分析，以期为临床诊断及治疗肛周坏死性筋膜炎提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年2月至2019年6月共收治肛周坏死性筋膜炎患者共8例，均为男性，平均年龄45.9(26～60)岁，发病至就诊时间为2～30 d。其中，肛肠科首诊收治2例， 泌尿科首诊收治3例， 内分泌科首诊收治2例，ICU首诊收治1例。发病诱因：除1例诉发病前曾食用过期食品，其余均未见明确诱因。临床均表现为肛周、会阴部肿痛甚至皮肤发黑(图1，2)， 病变部散发恶臭气味； 伴发热3例， 病灶处流脓7例，伴精神状态差4例。本组患者病例资料见表1。

图1 肛周、会阴部红肿

图2 局部皮肤发黑

表1 本组8例PNF患者临床资料

1.2 术前检查

实验室检查：白细胞计数1.03×109/L～28.90×109/L， 中性粒细胞0.46×109/L～25.94×109/L； 降钙素原水平0.16～83.59 ng/ml； 随机血糖6.1～26 mmol/L；术中取分泌物送培养，结果示肺炎克雷伯菌阳性3例，大肠埃希菌阳性2例，金黄色葡萄球菌阳性3例；详见表2，3。

表2 本组8例PNF患者实验室检查结果

表3 本组患者抗生素给药方案

影像学检查：术前行CT检查6例，可见感染组织呈现不同程度的炎症水肿伴“小气泡征”(图3，4)。

图3 CT可见“小气泡征”

图4 CT可见“小气泡征”

1.3 治疗

1.3.1 手术治疗

本组8例患者均于入院当天行急诊手术治疗，全麻或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位或仰卧位。手术采取大切口、纵行切口、网状切口、保留皮桥、开放伤口、对口引流(图5,6)，所有伤口均以双氧水、生理盐水冲洗后加以油纱引流。手术方式见表1，其中5例次与泌尿外科联合手术，1例切除睾丸，3例行二次清创，4例择期行阴囊成形术。

图5 大切口、纵行切口、网状切口

1.3.2 药物治疗

抗感染治疗方案根据指南[2]选取广谱抗生素联合甲硝唑治疗，随后根据药敏结果调整用药方案，见表3。中药汤剂：除2例未服用中药汤剂外，其余6例予仙方活命饮加减，1次/d，疗程7 d。其他治疗包括控制血糖、营养支持、补充能量、维持水电解质平衡等。

1.4 术后处理

创伤护理小组视伤口情况换药，2～3次/d，以碘伏棉球消毒创面周围，双氧水、生理盐水、甲硝唑注射液多次、反复冲洗脓腔，及时清除坏死组织，清洗完毕后再以碘伏棉球消毒创面，最后以碘伏油纱填塞脓腔以便引流通畅,并避免假性愈合。

2 结 果

本组8例患者治疗结果见表1， 其中7例(87.5%)治愈出院，1例死亡，住院时间平均32.75 (1～103) d。死亡的1例患者入院时已存在明显感染性休克及多器官功能不全， 入院至手术时间仅2 h，病变范围却从肛旁5 cm扩大至肛旁10 cm，并于术后6 h死亡。其余7例患者随访8～10个月，未见肛门失禁或复发。

3 讨 论

肛周坏死性筋膜炎为肛肠外科较为凶险的急重症[3]。1883年该病由Fournier首次报道，1924年Meleney提出了链球菌坏疽，1952年Wilson将其称为坏死性筋膜炎。本病一旦发病， 进展迅速， 死亡率高达12.8%～35%[4-5]。国外数据显示该病发病率较低， 为(1.6～3.3)/100 000[6]， 国内尚未见有关发病率的统计报道。我科在2018年2月至2019年6月期间共收治肛周坏死性筋膜炎患者8例，占同期患者的0.19%。肛周坏死性筋膜炎多见于男性[7]，然而女性一旦患病，病情进展速度更快，更容易发生致死性腹膜炎[8]。有文献曾报道由于肛周坏死性筋膜炎位置的特殊性，炎症及坏死病变波及睾丸以致需要手术切除的案例。对于伴有睾丸坏死的患者，需要充分怀疑是否存在腹膜内或腹膜后的感染[9]。本组患者中，行双侧睾丸切除1例，但未发现腹腔感染。

肛周坏死性筋膜炎为多种细菌混合感染所致，需氧菌和厌氧菌的协同作用在感染过程中扮演了主要角色[2]。常见细菌包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、梭状芽胞杆菌、变形杆菌等，文献报道从肛周坏死性筋膜炎组织中培养出来的细菌已达70余种[9]。本组8患者分别发现肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等3种细菌，其中1例发现肺炎克雷伯菌合并鸟肠球菌，细菌种类与文献报道相近，但以单一菌种感染多见，可能与细菌培养方式对其他菌种未能覆盖有关。然而肛周坏死性筋膜炎患者的死亡往往不是局部组织病变所致，而是由于炎症带来的全身性影响，如严重的脓毒血症、凝血功能障碍、急性肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒或多脏器衰竭等[10]。本组患者中死亡1例，考虑为感染性休克所致。

虽然肛周坏死性筋膜炎最初被认为仅发生于健康年轻男性，但是最近几十年临床发现其更倾向于发生在患有基础疾病的中年患者身上，尤其是糖尿病患者，有文献指出约20%～70%的肛周坏死性筋膜炎患者患有糖尿病[11-12]。其他常见的易感因素有免疫抑制、外伤、营养状态低下、肥胖、肾功能衰竭等[2]，在易感因素存在的条件下，致病菌带来的侵袭性损伤将产生极强的毒性及破坏力。Tuncel等[13]发现代谢率、发病诱因和病变范围是影响预后的三个最为重要的因素。本组8例患者中有6例糖尿病患者，1例糖耐量异常患者，即血糖升高者占患者总数的87.5%，因此在整个治疗过程中，控制血糖成为临床极为重要的内容。

实验室检查结果可以体现出肛周坏死性筋膜炎患者与一般肛周脓肿患者的不同。白细胞异常升高、血小板减少、高血糖、低蛋白血症、贫血等均提示脓毒血症开始出现或已经存在。LRINEC评分于2004年被提出[14]， 用于评估坏死性筋膜炎的感染风险， 评价指标包括C反应蛋白、 白细胞、 血红蛋白、 血清钠、 血清肌酐、 血浆葡萄糖等内容， 积分与风险呈正相关。但观察本组病例的白细胞水平、贫血情况等并未与病情严重程度呈现相关性，反而降钙素原水平能较好地体现出患者的感染情况。

及时、彻底的清创手术及引流是提高肛周坏死性筋膜炎患者存活率的唯一有效方法[15]，必要时实施有计划的重复清创术，有利于评估病情进展[16]。手术可以去除失活组织，从而避免感染进一步发展，同时清除坏死组织、毒素和细菌对机体的影响[17]。外科重建可在感染得以控制、无须再行清创后开始实施，包括覆盖和缝合创面，多数病例适合自体游离皮肤移植，效果较为理想[18-19]。本组8例患者均于入院当天行急诊手术，其中3例曾行二次清创，4例择期行阴囊成形术。手术以彻底清创为原则，采取大切口(即切口大于病变范围约2 cm)、纵行切口、网状切口、保留皮桥、对口引流等方式，清除腐坏组织至可见正常组织，术中注意尽量减少对括约肌的损伤。术后治疗重点转移至创伤管理。文献报道[20]多使用碘伏、双氧水、甲硝唑溶液等对伤口进行冲洗，可以保持伤口清洁，促进坏死组织脱落。使用一些抗菌敷料可为伤口愈合提供良好的环境，减少生物负荷及表面污染。另有文献报道称高压氧治疗及封闭式负压引流技术有助于伤口愈合[21]。本组7例患者术后换药采用了碘伏消毒伤口周围皮肤，双氧水、生理盐水、甲硝唑溶液对伤口进行有序冲洗，视情况换药2～3次/d以保持伤口的清洁，为新鲜肉芽生长创造条件，虽未使用高压氧或封闭式负压引流技术或抗菌辅料，但患者伤口生长恢复仍取得满意的效果。

快速液体复苏和心肺功能维护在脓毒血症患者的管理中有着不容置疑的地位[22]。同时，使用广谱抗生素抗感染也应列为首选治疗之一。由于细菌培养结果具有滞后性，选用抗生素时应选取针对两种或以上病原菌有效的广谱抗生素，早期、联合、足量给药[23]。美国感染性疾病协作组2014年指南新增了单一使用碳青霉烯类抗生素治疗肛周坏死性筋膜炎的方案[16]。由于肛周坏死性筋膜炎全身症状显著、治疗过程长，患者很可能出现全身消耗性表现，因此充分的全身营养支持治疗可为本病的治疗提供重要保证[24]。

通过本组8例患者的临床治疗， 作者体会准确诊断、 及早手术、 规范抗感染治疗及生命支持治疗提高了肛周坏死性筋膜炎患者的存活率(本组为87.5%)，创伤护理小组对伤口进行专门的护理则为其康复提供了重要保障。

目前对于肛周坏死性筋膜炎患者的长期预后尚缺乏详细的临床证据，此类患者的生活质量有可能会因为瘘管复发、组织缺损、瘢痕等原因而下降。本组7例生存患者随访8～10个月无一例复发或出现肛门功能障碍，但其身心健康、泌尿生殖功能等情况尚有待在多学科协助下进行进一步随访[25]。本组8例患者发病至就诊时间为2～30 d，跨度较大，因此很难界定坏死性筋膜炎从原发感染进展成爆发性坏疽的时间节点，因其多发生于患者就诊前，具体时间很难核实。当疾病进展缓慢时，患者往往不能记起症状出现的确切时间，或者只能提供一个比实际发病时间要晚的节点，且患者可能会尽量避免让医生形成他们低估了病情的严重性或者不愿意及时就诊的印象。另外，关于中医治疗和新型敷料在肛周坏死性筋膜炎的治疗过程中所起的作用，尚有待进一步研究加以论证。