带蒂皮瓣推移的M-M术治疗环状混合痔的疗效观察

杨海波,施展,何春锋,陈威,万文燕,丁培霖

(上海中医药大学附属普陀医院肛肠外科, 上海 200062)

开放式痔切除术(Milligan-Morgan术，M-M术)是临床治疗混合痔的常用术式[1],手术要点是将外痔分段剥离或切除，切口不缝用来引流,对内痔进行结扎。采用分段手术处理痔组织时需要保留皮肤黏膜桥以预防肛门狭窄，但术后皮桥脱垂、水肿、疼痛等问题影响了M-M术的治疗效果[2]。为了减少皮肤黏膜桥的上述并发症，自2018年起作者在M-M术的基础上，辅以保留皮肤黏膜桥的带蒂皮瓣推移治疗环状混合痔，效果良好，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2018年5月至2019年5月上海中医药大学附属普陀医院肛肠外科收治的Ⅱ～Ⅳ度环状混合痔患者，纳入标准：①根据《痔临床诊治指南》[3]属Ⅱ～Ⅳ度者，其中Ⅱ度，常有便血，排便时有痔核脱出， 便后可以自行还纳； Ⅲ度， 可有便血， 排便或久站、 咳嗽、 劳累、 负重时有痔脱出， 需用手还纳； Ⅳ度，可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。②年龄18～75岁。③患者术前签署知情同意书。排除标准：①存在炎症性肠病，各种急、慢性腹泻者；②合并肛周感染、结直肠肿瘤、完全性直肠脱垂、肛周皮肤病者；③肛门括约肌损伤、肛门失禁者；④严重的心、 肝、 肾功能障碍， 凝血功能障碍者, 免疫缺陷者；⑤拒绝本次课题研究患者。共60例患者纳入本研究。

所有患者随机分为2组：研究组30例，男16例，女14例，其中Ⅱ度10例， Ⅲ度14例， Ⅳ度6例，年龄23～71岁， 平均 (50.47±12.99)岁； 对照组30例，男18例，女12例，其中Ⅱ度7例，Ⅲ度16例，Ⅳ度7例，年龄31～71岁，平均(51.97±13.32)岁。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前1 d开始流质饮食，术前晚8时口服舒泰清导泻，10时后禁食水。

1.2.2 手术方法

所有患者均采用椎管内麻醉，在折刀位或截石位下完成手术。

研究组采用带蒂皮瓣推移的M-M术。肛口痔组织按M-M手术步骤逐个暴露、分离、切除，尽可能保留能覆盖创面的皮桥(图1)。皮肤黏膜桥的处理方法：在皮桥下方，括约肌浅面锐性剥离静脉曲张的痔组织，游离皮瓣至齿线上0.2～0.5 cm处。保留皮瓣肛缘外侧部分与皮下组织的联系，以获得必需的血供，并能向肛门内推移(图2)。皮瓣内侧部分连同内痔组织行结扎处理，以悬吊固定皮桥(图3)，保证皮瓣张力尽可能小或无张力，用3-0可吸收线将皮瓣固定于创面底部。所有皮桥均按上述方法逐个处理。

图1 K-C位12点皮桥仍有脱垂

图2 游离皮桥的皮瓣

图3 皮瓣向肛门内推移，悬吊固定皮桥

对照组采用不予处理皮桥的M-M术，肛口痔组织按M-M手术步骤逐个暴露、分离、切除，保留皮桥不进行特殊处理。

1.3 术后处理

术后应用二代头孢菌素静脉滴注，2次/d，持续2 d；术后6 h后进流质，并逐步过渡到普食。研究组术后72 h拆除部分固定皮瓣缝线。

1.4 疗效观察指标

①采用VAS评分[4]评价患者手术当天(D0)、术后第3 d(D3)和术后第7 d(D7)疼痛情况；②观察并记录患者术后14 d内皮桥水肿、大出血、尿潴留、肛周血肿/血栓形成、肛门坠胀等并发症发生情况；③术后6月观察患者肛门外观，肛口残余皮赘数，并进行疗效评估：治愈，症状(便血、脱出和疼痛)及体征消失，痔核消失，肛门外观及功能正常；好转，症状(便血、脱出和疼痛)及体征改善，痔核缩小，肛门外观及功能正常；未愈，治疗前后症状及痔的形态无变化。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组患者年龄、性别、痔分度等一般资料见表1，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 术后并发症

两组患者术后疼痛VAS评分见表2。组内比较，研究组和对照组术后D3和D7时疼痛VAS评分均较D0时明显降低，差异均有统计学意义(P<0.01)；组间比较，两组术后D0时疼痛VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)，而D3、D7时研究组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组患者术后疼痛VAS评分比较分)

两组术后并发症情况见表3。术后两组均无大出血和肛周血肿/血栓发生。研究组术后皮桥水肿与尿潴留的发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组术后肛门坠胀发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

表3 两组患者术后并发症[n(%)]

2.3 术后疗效

术后6个月对两组患者进行疗效评估，结果见表4。研究组肛口残余皮赘数明显少于对照组，治愈率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表4 两组患者术后疗效评价

3 讨 论

开放式痔切除术(Milligan-Morgan术)是临床治疗Ⅱ～Ⅳ度混合痔的常用术式。该术式操作简单，效果显著，复发率低，术后创面护理方便，是国内治疗混合痔的主要手术方法。该术式需要保留一定的皮肤黏膜桥以预防术后肛门狭窄，但是术后皮桥水肿、疼痛仍是临床不可避免的问题[2]。针对M-M术后皮桥的脱垂，临床医生提出了一些解决办法，包括：①可以通过切去一段皮桥并复原使之缩短[5]；②如果皮桥脱垂并不严重，可以在皮桥边缘末端和中点的肛管黏膜处缝合2针(或者更多针)以悬吊皮桥[6～8]。对于术后皮桥的水肿、疼痛问题，作者在临床上应用上述方法处理后仍不能很好地解决，分析其原因如下：①外痔皮下曲张静脉团的剥离不充分会加重术后皮桥的水肿；②皮桥表面皮瓣与下方皮下组织、曲张静脉团未做充分游离。即使脱垂皮桥通过缝合悬吊数针起到暂时作用，但是在这种悬吊力量消除后(如悬吊使用的可吸收线吸收，缝线断裂/或脱落等)会再次出现皮桥的脱垂下移。

为了解决上述问题， 本研究在M-M术的基础上， 采用辅以保留皮肤黏膜桥的带蒂皮瓣推移治疗环状混合痔，效果良好，其技术特点为： ①将皮肤黏膜桥修剪为0.5～1.0 cm左右的矩形或梯形，充分游离皮瓣，其中皮肤黏膜桥的处理方法是在皮桥的皮瓣下方、 括约肌浅面锐性剥离静脉曲张的痔组织， 游离皮瓣至齿线上0.2～0.5 cm处。保留皮瓣肛缘外侧部分与皮下组织的联系，以获得必需的血供。②将游离皮瓣向肛内方向推移，并将皮瓣无张力缝合固定于创面底部。③近端冗余皮瓣及内痔组织做结扎切除处理。本研究结果显示，两组患者均未出现大出血、肛周血栓和血肿，研究组术后皮桥水肿与尿潴留率较对照组明显减少(P<0.05)，两组术后肛门坠胀的发生率无统计学差异。两组患者手术当天疼痛VAS评分无统计学差异，但在术后第3天和第7天研究组疼痛VAS评分明显低于对照组(P<0.01)，这可能与研究组术后皮桥水肿较少，且术后72 h拆除部分固定皮瓣缝线等因素有关。

综上所述，在Milligan-Morgan术基础上辅以保留皮肤黏膜桥的带蒂皮瓣推移治疗能明显改善皮肤黏膜桥的水肿，且临床应用安全，与皮肤黏膜桥不进行处理的Milligan-Morgan术相比，术后疼痛明显减轻，治愈率明显提高，值得在临床推广应用。