颈椎后路手术患者术后硬膜外血肿发生状况及影响因素

李书宽

(唐河县人民医院 骨一科，河南 南阳 473400)

颈椎局部解剖关系较为复杂，行颈椎后路手术后并发症较多，其中硬膜外血肿(spinal epidural hematomas，SEH)是最为常见的一种，该病发展较为迅速，但部分患者在疾病早期无明显临床表现，若错过最佳治疗时机，可造成患者四肢瘫痪、呼吸功能障碍，严重影响手术的治疗效果[1-2]。因而，术前有效识别颈椎术后发生SEH的可能因素对临床干预具有积极的意义。目前，关于导致SEH的相关因素研究相对较多，但是个体间的差异性大致其影响因素有所差异。本研究选取300例行颈椎后路手术患者作为研究对象，通过观察行颈椎后路手术患者术后SEH发生状况，并分析其影响因素，以期为临床干预提供具体的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月至2020年10月唐河县人民医院收治的300例行颈椎后路手术患者作为研究对象。其中男220例，女80例；年龄49～66岁，平均(56.10±1.21)岁；合并高血压59例，糖尿病41例。本研究经唐河县人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①临床资料完整，颈椎损伤参照《实用骨科学》[3]进行诊断；②术前无凝血功能异常；③术后行MRI检查。(2)排除标准：①长期瘫痪；②颈部皮肤有感染、破溃；③单纯颈椎手术。

1.3 方法

1.3.1术后SEH评估方法 行颈椎后路手术后观察患者SEH发生情况，利用MRI检查SEH情况，参照《医学影像学》[4]进行评估，血凝块呈低密度影，未凝血液呈高密度影；急性期T1W1呈等信号，血肿内缘可见低信号的硬膜，T1W2呈低信号，亚急性期与慢性期T1W2呈高信号，边界清晰。

1.3.2基本资料 设计基线资料调查表详细填写患者一般资料，包括性别、年龄、合并基础疾病(高血压、糖尿病)、抗血小板药物使用情况、手术节段数、是否切除后纵韧带、术中出血量；同时记录患者术前血清总蛋白(serum total protein，STP)、白蛋白(albumin，ALB)水平(入院时清晨空腹采肘静脉血3 mL，3 500 r·min-1离心10 min取上清液，日本东芝TBA-2000FR全自动生化分析仪测定检测)。

2 结果

2.1 SEH发生情况及分组300例行颈椎后路手术患者中，30例术后发生SEH，占10.00%(30/300)，30例发生SEH归为观察组，从未发生SEH的患者中按随机数表法抽取30例归为对照组。

2.2 基线资料两组行颈椎后路手术患者的手术节段数、是否切除后纵韧带、术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组行颈椎后路手术患者基线资料比较

2.3 颈椎后路手术患者术后发生SEH影响因素的logistic回归分析将2.2中差异有统计学意义的变量纳入作为自变量，并进行变量说明与赋值(见表2)，将观察组与对照组作为因变量(1=观察组，0=对照组)，经logistic回归分析结果显示，手术节段数较多、切除后纵韧带、术中出血量多均是行颈椎后路手术患者术后发生SEH的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量说明与赋值

表3 颈椎后路手术患者术后发生SEH影响因素的logistic回归分析

3 讨论

SEH一旦发生，其病情进展迅速，若不能得到及时有效的处置，将对脊髓功能造成毁灭性的损害，不仅影响手术效果，严重者可能病死，因而行颈椎后路手术患者术后出现SEH需及时行手术进行降压，改善其预后。但随着行颈椎后路手术数量不断增加，SEH发生率不断增加，需引起警惕，因而及时了解行颈椎后路术后发生SEH的影响因素具有重要意义。

既往研究[5-6]发现，颈椎后路手术后有症状SEH发生率为0.49%～3.00%，可见颈椎术后有症状SEH的发生率相对较低。但是无症状SEH较为常见，因而需进行有效的鉴别。目前，MRI是检查SEH较为有效的方式，通过T1W1、T1W2信号情况鉴别SEH发生情况，因此行颈椎后路术后完善MRI检查具有必要性。本研究结果表明，300例行颈椎后路手术患者30例术后发生SEH，占10.00%。本研究经logistic回归分析显示，手术节段数较多、切除后纵韧带、术中出血量多均是行颈椎后路手术患者术后发生SEH的影响因素。逐步分析其原因可能是：(1)手术节段数较多，多节段患者脊髓受压节段长，导致椎管狭窄较为严重，一般需充分降压后才可解除脊髓受压情况，易导致椎管内静脉丛受到破坏，且未能及时止血，需依靠自身凝血机制止血，患者隐性失血量较大，术后易发生SEH[7]。此外，各个椎管之间的面积不同，当手术节段数较多，产生血肿的面积较大，术后出现SEH的风险越高。因而，术中需对多个出血点及时止血，可通过引流的方式减少术后血肿情况。且出血主要来源于开门侧硬膜外静脉丛或截骨面，因此通过查看受损节段可分析SEH的风险。(2)切除后纵韧带，对于突出的椎间盘及增生肥厚甚至骨化的后纵韧带需进行切除，利于脊髓形态与神经功能的恢复，但是后纵韧带对脊髓具有保护作用，而血管壁较薄，无保护作用下受压易发生破裂，进而发生SEH[8]。此外，后纵韧带骨化与椎管内血管异常增生相关，血管破裂较高[9]。因而术前可评估患者情况根据是否切除后纵韧带来预测SEH发生风险，及时进行干预。(3)术中出血量多，脊柱椎管内血管系统十分丰富，手术可对后静脉丛造成一定的破坏，若术中出血量多且不及时止血易导致血液凝固，硬膜外侧易形成血细胞凝集块，且进行引流时由于血液黏度较大，导致引流不畅，进而增加SEH的风险。魏俊杰等[10]研究发现，术中出血量多是腰椎术后发生SEH的影响因素，与本研究结果一致。因而针对此现象处于出血量较多者需及时止血，若术毕仍出血可采用明胶海绵覆盖或预防性使用凝血药物，以此降低术后发生SEH的风险。

综上所述，行颈椎后路手术患者术后SEH发生率为10.00%，可能与手术段数较多、切除后纵韧带、术中出血量多相关，可针对性进行干预以降低SEH发生率。