关于纤维桩联合复合树脂修复楔状缺损疗效的meta分析

杜晗曼，王禹，吴来迪，薛凯洋，胡光，杜田丰

(郑州大学第一附属医院 口腔医学中心，河南 郑州 450052)

楔状缺损为临床上常见的疾病之一，是一种主要由机械摩擦、酸蚀、应力集中导致的牙体硬组织非龋性慢性消耗缺损。牙齿的唇、颊侧是缺损的好发部位，极少见舌侧，成楔形。该疾病多见于中老年患者，好发部位常见于口角附近的牙齿(尖牙、前磨牙)[1]。轻度楔状缺损基本无症状，当患者自觉牙齿敏感时则表明缺损达牙本质层，若缺损进一步发展深达牙髓时可引起牙髓的炎症反应或根尖周炎，严重者可致牙折[2]。因此楔状缺损的预防和修复很重要。轻度楔状缺损应及时纠正患者刷牙方式，嘱患者注意避免咬硬物。当楔状缺损已导致牙本质敏感时，临床上可进行脱敏治疗或用复合树脂进行充填治疗。对于重度穿髓型的楔状缺损，需先进行根管治疗，最后考虑修复治疗。临床常用复合树脂对楔状缺损进行充填修复，因加入了无机颗粒填料作为增强材料，黏稠度适中，便于操作，同时耐磨性高，机械性能好，美观性高。根管治疗后的牙齿脆性增大，容易发生折裂，抗折性能明显降低[3]。对于根管治疗后楔状缺损牙齿，常用的修复方法为纤维桩联合复合树脂修复。纤维桩因操作简便，有良好生物稳定性和机械性，不干扰MRI成像，透光性强，美观且制作方便，在修复根管治疗后牙体大面积缺损病例中应用广泛。目前发表的多篇关于纤维桩联合复合树脂修复楔状缺损与无纤维桩直接复合树脂充填修复的比较，结果不一。本研究意在通过搜集国内外已发表相关文献对现有纤维桩联合复合树脂在楔状缺损修复疗效上与无纤维桩修复楔状缺损比较，进行系统评价，为临床修复提供可靠的循证医学证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准(1)纳入标准：①研究类型为随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)；②研究对象为已完善根管治疗的成年楔状缺损患者(年龄≥18岁)，根尖周无病变或有病变已治愈，牙周情况可；③随访至少1 a。(2)排除标准：①非中、英文文献；②分析数据不全或不清晰的文献；③只有标题、摘要，无法获取全文的文献；④失访率大于20%；⑤动物实验、材料学研究和相关基础实验。

1.2 干预措施与观察指标(1)干预措施：纤维桩组接受纤维桩联合复合树脂修复楔状缺损；无纤维桩组接受复合树脂修复楔状缺损。(2)观察指标：①修复成功率；②根尖周病变发生率；③继发龋发生率；④牙折发生率；⑤充填物脱落率。具体判断标准：无咬合痛、无继发龋、无隐裂、无折裂、充填体完整等为成功；有以上任何1项不符则为失败。

1.3 文献检索策略计算机检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方科技期刊全文数据库等数据库，查找公开发表的纤维桩联合复合树脂用于楔状缺损修复的RCT，检索时限为建库至2020年11月。英文检索词包括“wedge shaped defect”“composite resin”“glass fiber post”。中文检索词包括“楔状缺损”“复合树脂”“纤维桩”。同时检索纳入文献的所有参考文献，以查漏补缺。

1.4 文献筛选由2位研究人员独立进行文献的筛选和资料的提取，进行相互核对，使用NoteExpress筛选功能对不同数据库查到的文献进行查重，根据纳入和排除标准获得相关研究后，审阅全文，确定最终纳入研究，如遇分歧，通过讨论或交由第3位研究人员帮忙解决。对于数据不全面的可用邮件与作者联系，获取完整的信息。

1.5 数据的提取从纳入研究中提取内容主要包括：第一作者姓名、发表日期、年龄、性别、样本量、牙位、随访时间和观察指标。

1.6 文献偏倚风险评价由2位研究者通过Cochrane风险评估手册[4]对所有纳入研究进行偏倚风险评估。评估事项包括随机分配方法、隐蔽分组、研究对象和统计人员盲法、结果测量者盲法、数据资料的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。

1.7 统计学分析运用RevMan 5.4软件进行数据处理，二分类变量资料以比值比(OR)作为效应统计量，进行95% CI的计算。采用χ2检验对纳入研究结果进行异质性分析，检验水准α=0.1，I2检验表示异质性大小[5]。若I2<50%且P>0.1，表示无统计学异质性，则采用固定效应模型进行meta分析,若P<0.1时，有统计学异质性，此时要看I2大小，若I2≤50%，异质性可接受,若I2≥50%，研究存在异质性，采用随机效应模型进行meta分析。还需进一步寻找异质性来源，一般采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。

2 结果

2.1 文献检索结果在相关数据库初步检索出文献368篇，经查重及逐层筛选后，最终12个RCT[6-17]纳入本次meta分析。所检索的数据库及文献数量具体如下：PubMed(n=2)、The Cochrane Library(n=1)、Embase(n=5)、Web of Science(n=5)、Google academic(n=172)、中国期刊全文数据库(n=79)、万方科技期刊全文数据库(n=60)、维普中文期刊数据库(n=44)，文献筛选流程图及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征12项研究[6-17]报告了纤维桩组578颗患牙，无纤维桩组584颗患牙。所纳入研究的基本资料见表1。

表1 纳入研究的基本特征(n)

2.3 文献质量的评价纳入的12项研究里有4项研究[6,11,13-14]符合充分随机，其余均未明确提供判定的信息，无法判断是否充分。李娜[7]提到双盲，其余均未明确提供判定的信息。所纳入文献偏倚风险评价结果见图2。

“？”表示不清楚；“+”表示是。

2.4 meta分析结果

2.4.1两种修复方法成功率比较 共纳入的12项研究[6-17]包括1 162颗患牙，均报告了两种修复方法修复后成功率。纳入的研究结果间无统计学异质性(P=0.85，I2=0)，采用固定效应模型meta分析结果显示，纤维桩组成功率远远高于无纤维桩组，差异有统计学意义[OR=7.00，95% CI(4.64～10.57)，P<0.001]。(见图3)。

图3 两种修复方式修复楔状缺损成功率比较的meta分析

2.4.2两种修复方法根尖周病变发生率的比较 共纳入的4项研究[7-10]包括443颗患牙，均报告了两种修复方法根尖周病变发生率。纳入的研究结果间无统计学异质性(P=0.70，I2=0)，采用固定效应模型meta分析结果显示，纤维桩组根尖周病变发生率低于无纤维桩组，差异有统计学意义[OR=0.20，95% CI(0.05～0.80)，P=0.02]。(见图4)。

图4 两种修复方式修复楔状缺损根尖周病变发生率比较的meta分析

2.4.3两种修复方法继发龋发生率的比较 共纳入的7项研究[6-7,9-10,12,15,17]包括437颗患牙，均报告了两种修复方法继发龋发生率。纳入的研究结果间无统计学异质性(P=0.60，I2=0)，采用固定效应模型meta分析结果显示，纤维桩组继发龋发生率低于无纤维桩组，但差异无统计学意义[OR=0.77，95% CI(0.29～2.06)，P=0.61]。(见图5)。

图5 两种修复方式修复楔状缺损继发龋发生率比较的meta分析

2.4.4两种修复方法牙折发生率的比较 共纳入的8项研究[6,8,11-14,16-17]包括867颗患牙，均报告了两种修复方法牙折发生率。纳入的研究结果间无统计学异质性(P=0.76，I2=0)，采用固定效应模型meta分析结果显示，纤维桩组牙折发生率低于无纤维桩组，差异有统计学意义[OR=0.11，95% CI(0.06～0.21)，P<0.001]。(见图6)。

图6 两种修复方式修复楔状缺损牙折发生率比较的meta分析

2.4.5两种修复方法充填物脱落率的比较 共纳入的10项研究[7-13,15-17]包括979颗患牙，均报告了两种修复方法充填物脱落率。纳入的研究结果间无统计学异质性(P=1.00，I2=0)，采用固定效应模型meta分析结果显示，纤维桩组充填物脱落率低于无纤维桩组，两组差异有统计学意义[OR=0.19，95% CI(0.10～0.38)，P<0.001]。(见图7)。

图7 两种修复方式充填物脱落率比较的meta分析

3 讨论

发生牙齿楔状缺损最常见的原因为不正确的刷牙方法，同时口腔龈沟液渗出的酸性物质可腐蚀牙齿颈部，极其容易破坏结构薄弱的牙颈部釉牙骨质界，且长期的咬合应力集中均是主要原因。一般由2～3个边缘整齐的光滑平面相交形成楔状缺损。根据缺损类型分为浅型、深型、穿髓型，一般情况下,穿髓型伴随牙髓病的发生,甚至导致牙体折裂[18]。因此对于楔状缺损要早发现，早治疗修复。随着口腔医学修复材料学的发展，众多学者热衷于研究如何在基于保存患牙余牙的基础上，提高牙齿的抗折性能，增加充填物的使用年限。传统观点认可全冠修复，但一般颊侧缺损区的边缘位于龈下，无法形成牙本质肩领，并且预备还要磨除舌侧颈部健康组织，减小了牙颈部牙体硬组织厚度，降低了牙体结构强度，故不能有效避免牙颈部的应力集中[19]。这时在根管治疗后的楔状缺损中应用纤维桩，用双重固化树脂使其与剩余牙体组织粘固成一个整体，患牙的根颈部均得到强化，大大提高了牙齿的抗折性能，降低了牙齿折断的概率。

本次meta分析结果显示：纤维桩组修复成功率是无纤维桩组的7.00倍，说明纤维桩组在临床上修复效果远高于无纤维桩组；对于两种修复方式修复后根尖周病变发生率、牙折发生率及充填物脱落率，纤维桩组分别是无纤维桩组的20%、11%和19%。这说明从远期疗效看，纤维桩组修复楔状缺损后发生根尖周病变、牙折和修复后充填物脱落情况明显少于无纤维桩组；而在继发龋发生率上，两种修复方式无明显差异。

研究表明，纤维桩具有较好的生物稳定性和机械性能，故在临床中应用比较广泛。纤维桩修复时应用双固化树脂黏接剂使纤维桩与牙本质形成一个均匀整体，受应力会顺着纤维束排列方向向根方传导，沿牙根均匀分布，有效保护牙齿的根部受力，且良好的生物相容性和无腐蚀性均可避免或减少根尖周病变的发生[20]。纤维桩的弹性模量为15～18 GPa，接近牙本质的弹性模量14～18 GPa，因而在受力时能够产生与牙体组织较为近似的形变，能较好的传递和分散咬合力，避免牙颈部组织的应力集中，减少牙折的发生[21]。同时，由于纤维桩具有较强的抗弯强度，因而能够明显增加牙颈部的抗折能力，有效降低牙冠发生横折的风险。纤维桩因表面呈微孔结构，可增大粘接面积，增加粘接强度，使得充填物脱落率降低。纤维桩联合树脂修复的临床操作也较为简便，用双重固化树脂对纤维桩和剩余牙体组织进行粘接，在粘接后的牙体组织上堆积树脂进行塑形，可以使树脂材料与牙本质之间形成较为牢固的结构，提升根管治疗后牙齿的整体抗折能力。同时在临床上纤维桩较易拆除，即使发生折裂或根尖周病变需要拆桩的情况，也方便取出后再次治疗和修复。

光固化复合树脂具有较高的耐磨性、良好的机械性能，在酸蚀后可使牙齿硬组织脱矿，表面形成粗糙的大小在5～50 μm内的微孔层，呈蜂窝状，树脂渗入聚合后形成树脂突，树脂修复主要依靠粘接力和机械嵌合力固位。咀嚼运动是个长期往复的运动，牙颈部长期受应力作用，易破坏这种结合力，导致充填物脱落。同时，复合树脂光固化时产生聚合收缩，易与牙体间产生边缘缝隙，可导致继发龋从而修复失败。有研究称复合树脂充填后，缺损附近应力集中明显改善，材料与牙体组织的界限不明显，复合树脂可在楔状缺损最深处使最大主应力降至36.2 MPa，接近健康牙的32.6 MPa[22]，但仍不能有效增强牙体颈部抗折性能。光固化复合树脂的这些特性，可能是导致无纤维桩而单纯应用复合树脂修复楔状缺损更容易发生牙折的原因。

本研究的局限性：(1)纳入的12个RCT中仅有4项研究符合充分随机，其余均未明确提供判定的信息，无法判断是否充分，因此纳入的文献存在较大选择性偏倚的可能；(2)研究对象的口腔卫生保持情况及生活习惯，特别在刷牙方式和是否喜爱咀嚼硬物上存在差异；(3)研究中材料来源存在差异，纤维桩类型存在不同；(4)研究时间长短不同。这些局限性均可能对meta分析结果产生影响，导致结论可靠性降低。

综上所述，利用纤维桩修复楔状缺损较无纤维桩修复成功率高，同时，根尖周病变、牙折、充填物脱落的发生率也低。但受纳入研究质量的限制，以上结论可能存在偏倚，需要更多高质量的研究来提供证据。