超声引导双侧腹横肌平面阻滞联合静吸复合全麻在子宫全切手术中的应用

钱红岩

(南阳市宛城区第一人民医院 麻醉科，河南 南阳 473000)

全子宫切除术(total hysterectomy，TH)是治疗妇科良恶性肿瘤较为常用的术式，但手术创伤导致机体应激反应大，不利于手术的顺利进行，麻醉虽然可达到镇静、肌松效果，但临床医生对术中采用何种麻醉方式并未达成共识，虽然静吸复合全麻较单纯的静脉麻醉可减少应激反应，但术后的不良反应较多，对手术效果产生一定的影响[1]。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)是一种区域阻滞技术，应用于腹部手术中可减少全身麻醉药物的使用量，在改善手术效果上可能具有一定的作用[2]。本研究选取100例患者作为研究对象，探讨TH术中超声引导双侧TAPB联合静吸复合全麻的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1—10月南阳市宛城区第一人民医院于静吸复合全麻下接受TH的50例患者作为对照组，选取同期南阳市宛城区第一人民医院于超声引导双侧TAPB联合静吸复合全麻下接受TH的50例患者作为观察组。对照组：年龄32～67岁，平均(50.74±2.01)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)[3]分级Ⅰ级29例，Ⅱ级21例；疾病类型为子宫肌瘤38例，子宫腺疾病12例。观察组：年龄31～68岁，平均(50.76±2.04)岁；ASA分级Ⅰ级31例，Ⅱ级19例；疾病类型为子宫肌瘤36例，子宫腺疾病14例。两组年龄、ASA等级、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经南阳市宛城区第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①接受TH术治疗；②术前未服用抗纤溶、抗凝血等药物；③术前血常规、肝肾功能检查正常。(2)排除标准：①严重过敏体质；②术前24 h内使用镇静药物；③临床资料缺失。

1.3 麻醉方法

1.3.1对照组 实施静吸复合全麻。术前禁食10 h，禁饮8 h，入室后建立静脉通路，常规监测患者血压、心率(heart rate，HR)等指标。静脉注射 0.2 mg·kg-1注射用维库溴铵(安徽威尔曼制药有限公司，国药准字H20084539)、1.2 mg·kg-1丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字H20150654)、0.02～0.04 mg·kg-1咪达唑仑(HEXAL AG，国药准字H20160399)进行麻醉诱导。成功后置入喉罩进行机械通气，氧流量为2 L·min-1，通气频率12～15次·min-1，潮气量8～10 mL·kg-1，呼吸比1∶2，常规吸入七氟烷(AbbVie Limited，国药准字H20171047)维持麻醉，体积分数为2%～3%，并持续输注0.5～2.0 μg·kg-1芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688)至术毕，同时术中根据患者情况间断采用维库溴铵静脉注射。术后行自控镇痛。

1.3.2观察组 实施超声引导双侧TAPB联合静吸复合全麻。术前准备与对照组一致，于麻醉诱导后施行超声引导双侧TAPB。将13～16 MHz线阵超声探头(飞利浦，V6-2)置于侧腹壁髂嵴和肋缘之间缓慢移动探头，直至视频上可清楚看见腹横肌、腹腔等结构，在超声引导下进行穿刺(位置为肋缘和髂嵴之间的腋中线水平)，穿刺成功(穿刺针进入腹横肌平面)后，确定无气无血，注入1.25 g·L-1的左布比卡因(珠海润都制药股份有限公司，国药准字H20070023)至腹横肌筋膜层，观察药物扩散、渗透情况，超声信号呈梭形无回声扩散提示完成平面阻滞，然后采用相同手法实施对侧神经阻滞，然后行TH，术中麻醉维持、后自控镇痛与对照组一致。

1.4 评价指标记录术后患者麻醉恢复情况；记录不同时间点患者血流动力学情况；记录术后24 h内的并发症。(1)麻醉恢复情况：统计患者术后苏醒时间、术后拔除喉罩时间、恢复自主呼吸时间。(2)血流动力学情况：麻醉前(T0)、麻醉5 min(T1)、拔管即刻(T2)统计患者的HR、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。(3)并发症：记录患者术中及术后24 h心动过缓、低血压、恶性呕吐等发生情况。

2 结果

2.1 麻醉恢复情况观察组术后苏醒时间、拔除喉罩时间及恢复自主呼吸时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 血流动力学情况T0时，两组HR、MAP值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时，两组HR、MAP值较T0时升高，且T1、T2时，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学情况比较

2.3 并发症两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

行外科手术时若术中麻醉不充分，机体产生较为强烈的疼痛刺激，可引起机体内分泌系统出现变化，增加血浆中儿茶酚酞水平，引起血管收缩，心率加快，不利于手术进程的顺利开展。因而，术中选择安全有效的麻醉方式具有重要意义。

静吸复合全麻将静脉麻醉药与吸入麻醉药联合应用，利于麻醉药物的扩散，进而缩短起效时间，且麻醉深度易于控制，是目前妇科手术较为常用的麻醉方式[4]。但全身用药易产生较多的副作用，而有研究发现，在子宫肌瘤术中采用TAPB可利于术后康复[5]。本研究中，较对照组，观察组术后苏醒情况较好，提示TH术中采用超声引导双侧TAPB联合静吸复合全麻利于患者术后苏醒。分析其原因，超声引导双侧TAPB可使麻醉药物在腹横肌筋膜层扩散，进而阻断此平面的痛觉神经信号的传导，达到良好的麻醉效果，可有效减少全麻药物的使用量，降低术后患者疼痛感，进而缩短苏醒时间、加快术后恢复[6]。

理想的麻醉效果可减少对机体血流的影响，因而临床上对相关的血流动力学指标进行检测可有效判断患者的麻醉情况。本研究结果显示，T1、T2时，两组HR、MAP均升高，且观察组低于对照组，提示行TH患者中运用超声引导双侧TAPB联合静吸复合全麻可减轻对患者血流动力学影响。分析，通过区域阻滞可降低机体的应激反应，减少机体相关炎症因子的释放，同时有效阻断痛觉刺激的传导，进而减轻术中应激反应，减少机体血流动力学的波动[7-8]。此外，本研究中，两组并发症之间无差异性，可见TH术中采用超声引导双侧TAPB联合静吸复合全麻不增加术后并发症，可能与TAPB通过超声进行准确定位，少量药物即可达到镇痛效果，阿片类药物的使用量减少相关。

综上所述，TH术中采用超声引导双侧TAPB联合静吸复合全麻利于患者麻醉后恢复，对血流动力学影响小，且不增加并发症。