非“双腔”征改变椎动脉夹层超声表现

黄世梅，吴木兰

(香港大学深圳医院超声科，广东 深圳 518000)

椎动脉夹层(vertebral artery dissection， VAD)发病率较低，每年约为(1.0～1.5)/10万，根据病因可分为外伤性和自发性，后者为青年脑血管意外的重要原因之一[1]。一般认为超声声像图显示椎动脉呈“双腔”征改变提示VAD[2]。本研究观察不显示“双腔”征的VAD的超声表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年6月—2020年2月4例香港大学深圳医院超声疑诊VAD患者，均为男性，年龄26～58岁，平均(38.3±13.9)岁；临床表现为持续发作的颈肩部疼痛，伴步态不稳、恶心、呕吐或视物模糊等。检查前所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22、iU Elite彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5～12 MHz，凸阵探头频率3.5 MHz。嘱患者仰卧，充分暴露颈部前方及两侧。由4名具有6年以上工作经验的超声科医师每人各完成1例检查，分别扫查椎动脉起始段(V1段)、椎间隙段(V2段)及近颅段，测量V1、V2段峰值血流速度、舒张末期血流速度及阻力指数(resistance index， RI)等血流参数。

1.3 确诊标准 以高分辨率MRI、MR血管造影(MR angiography， MRA)和/或头颈CT血管造影(CT angiography， CTA)结果确诊。

2 结果

4例超声声像图均未见“双腔”征。1例超声显示右侧椎动脉呈节段性，起始段内径正常，V2段(C3-4)透声差，侧壁局部可见21.0 mm×3.4 mm等-低回声突起(图1A)，致局部管腔狭窄，最窄处内径约1.0 mm；CDFI示右侧椎动脉颅外段局部隆起处管腔内彩色血流充盈缺损，血流加速，收缩期峰值流速：168 cm/s，RI：0.77；头部增强CTA、MRI及MRA提示为V2段VAD(图1B)。1例超声见左侧椎动脉后壁附壁8.0 mm×1.3 mm弧状低回声(图2A)，边缘呈稍高回声；CDFI显示左侧椎动脉内低回声处血流充盈缺损；头部、颈部增强CTA和三维重建显示椎动脉未见明显异常(图2B)。1例超声发现右侧椎动脉内絮状等回声(图3A)，未探及明显血流信号，考虑闭塞；MRI及MRA提示右侧椎动脉全程多发充盈缺损，右侧椎动脉夹层并血栓形成致管腔闭塞(图3B)。另1例超声示左侧椎动脉起始段显示欠清，椎间段内径正常；CDFI及频谱多普勒显示椎动脉血流速度减低(图4A)；MRI及MRA示左侧椎动脉颅内段夹层(图4B)。

图1 患者男，26岁，VAD A.超声声像图示颈动脉壁内低回声突起(箭)； B.轴位增强MR T1WI示VAD(箭)

图2 患者男，39岁，超声疑诊VAD A.超声声像图示椎动脉壁内低回声突起(箭，L-VA：左侧椎动脉)； B.CTA及三维重建图像椎动脉未见明显异常

图3 患者男，37岁，VAD A.超声发现右侧椎动脉等回声充填(箭，R-VA：右侧椎动脉)，其内无血流信号； B.MRA示椎动脉全程多发充盈缺损(箭)

图4 患者男，58岁，VAD A.CDFI及频谱多普勒示颅外椎动脉速度减低； B.轴位增强MR T1WI示椎动脉颅内段夹层(箭)

3 讨论

VAD是多种原因引起椎动脉内膜撕裂，血流通过受损内膜进入血管壁和内膜间形成血肿，导致椎动脉狭窄、闭塞或动脉瘤形成，可引发多种临床症状及体征[3]。数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)是诊断VAD的金标准，其他影像学方法同样具有较高价值。蔡瑞萍等[4]报道，双源CTA诊断VAD的敏感度及准确率均较高，诊断结果基本与DSA相符合。谢璇丞等[5]认为高分辨率MRI诊断VAD及评价治疗效果具有较好价值。刘玉梅等[2]发现VAD二维超声声像图主要表现为内膜破裂形成双腔结构，其内可见随血流来回摆动的内膜瓣样改变，或一腔呈低至无回声，伴管径变窄、闭塞或扩张等改变。

本组3例VAD均未见“双腔”征，此时易将动脉内膜破裂形成的突起于壁上的夹层血肿误诊为血栓。1例超声见右侧椎动脉壁低回声突起，随后1周内MRI及MRA显示残余管径粗细不均匀而提示VAD。关注邻近节段管壁结构有助于诊断VAD。放大图像可显示急性血栓的3层完整结构，但随时间推移，亚急性及慢性血栓渐呈等或高回声分层，导致鉴别困难；此时若发现邻近动脉管腔纤细伴内膜突出，则更倾向于VAD。VAD合并壁内实性突起需与硬化斑块鉴别，后者多可见内-中膜不均匀增厚及壁毛糙等改变。胡景等[6]认为管腔出现漂浮的膜状回声有助于鉴别夹层与动脉硬化斑块。另1例超声亦见上述改变，疑诊椎动脉夹层合并血肿，但CTA未见明显异常，超声出现假阳性可能与旁瓣效应有关。改进操作技巧可减少动脉纡曲、肥胖或伪像等干扰；更换探头、变换距离目标动脉深度并以不同角度扫查可减少盲区或近场效应，并有助于识别管壁内伪像；以椎动脉为轴心，在颈部前面及外侧以小角度环绕状滑动探头有利于检出病变。其余2例超声分别显示左侧椎动脉血流速度减低、右侧椎动脉内等回声充填而未见血流信号，最终分别确诊为左侧椎动脉颅内段夹层及右侧VAD伴管腔闭塞。上述结果提示，超声诊断闭塞型椎动脉夹层具有较高不确定性，结合临床及其他影像学检查有助于及时确诊。

VAD临床表现缺乏特异性，最常见症状是枕部和颈部疼痛[1]，可伴眩晕、步态不稳等症状，与VAD血栓脱落栓塞致脑卒中有关，部分患者可无明显不适。小关节移位、关节变性等刺激椎动脉使其痉挛而出现基底动脉供血不足时，亦可出现类似症状[7]。但对于出现上述临床表现者，如超声发现椎动脉血流速度减慢和/或未见血流信号时，诊断不能止步于血管闭塞或远端梗阻可能，尤其在排除合并其他脑卒中危险因素后，更应警惕VAD，结合其他检查以避免漏诊。