专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式对脊髓损伤肠道功能障碍病人康复效果的影响

卫 斐，韩红云，郭阳丹

山西省运城市中心医院,山西044000

脊髓损伤病人由于调节肠道功能的系统紊乱[1]，正常排便反射受到干扰阻断[2]，会出现腹胀、便秘、排便费力和大便失禁等症状[3]。该病病程长、花费高，病人出院后仍需长期进行康复功能锻炼及治疗，导致生活方式转变[4]。目前，我国延续护理服务体系不健全，院外病人不能得到专业护理。本研究借鉴国外高级实践护士[5]主导的护理模式实践经验，探索专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式对脊髓损伤肠道功能障碍病人康复效果的影响，依托居家护理APP 软件[6]将专业化护理服务进一步延伸至家庭，取得了较好的护理效果。现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2017 年12 月—2019 年6 月符合诊断标准的84 例脊髓损伤肠道功能障碍病人作为研究对象。纳入标准：①符合《脊髓损伤神经学分类国际标准（ASIA 2011 版）》[7]的诊断标准；②出院后病情稳定；③符合国际胃肠病学组织（OMGE）指南[8]关于肛门直肠病的诊断标准，存在神经源性肠道功能障碍。排除标准：①患有肛周疾病；②伴有心、肝、肾等其他脏器器质性病变。按住院顺序将病人分为试验组（44 例）和对照组（40 例），两组病人年龄、性别、文化程度、脊髓损伤等级、损伤水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。本研究已取得本院伦理委员会审批通过，并得到病人知情同意。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采取常规护理。病人出院时由责任护士制定出院计划，从病人饮食、用药、排便日记的使用、人工干预排便的技能、并发症观察等方面进行宣教；建立随访记录单，病人出院后1 周内由责任护士进行电话随访，之后每月随访1 次，连续随访1 年；随访过程中，对病人存在的健康问题进行指导，提醒病人按时复诊。

1.2.2 试验组 采用专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式进行护理。

1.2.2.1 成立协同服务团队 成立“1+1+X”团队，即以1 名骨科专科护士和1 名脊柱外科医师作为团队固定成员，以营养师、康复技师、心理咨询师等作为协助人员，并根据病人健康需求进行增减。①骨科专科护士：负责制定护理干预方案，规范护理计划；通过社区护士反馈的随访信息，动态指导下一步护理计划的制定；协助处理疑难病例，出现团队不能解决的问题时，如自主神经反射异常、心律失常、痔疮等，为病人预约相关门诊就诊。②脊柱外科医师：负责完成病人腹部和肛门直肠检查，协助专科护士制定随访计划，对病人用药情况和严重的肠道并发症治疗进行指导。③营养师和康复技师：分别负责参与饮食管理和肠道功能锻炼计划的制订，根据骨科专科护士和脊柱外科医师的肠道功能评估结果调整康复计划，并将调整后的康复计划通过骨科专科护士告知病人，通过居家护理APP 软件监督病人完成计划。④心理咨询师：必要时负责面诊病人，根据病人健康需求进行心理疏导。

1.2.2.2 出院前准备 病人出院准备水平严重影响着院外护理质量，在院外护理主要影响因素中排名第二[9]，故应予以重视。①制定干预方案：调取2016 年以后医院信息系统中记录的154 例脊髓损伤肠道功能障碍病人信息，专科护士查阅相关文献，结合脊髓损伤肠道功能障碍病人的临床特点，通过电话、微信等联系病人，了解其健康需求和疾病康复情况，经研究小组讨论，初步制定肠道管理干预方案；征求5 名护理专家意见，对初步制定的肠道管理干预方案进行修改和完善，形成第2 版肠道管理干预方案；选择临床上符合纳入标准的20 例脊髓损伤肠道功能障碍病人，对其进行分组干预，根据干预过程中存在的问题和病人反馈，对方案再次修订，形成最终的肠道管理干预方案，并由护士长及护理部审核通过。②基于共性问题实施干预：基于脊髓损伤肠道功能障碍病人的共性问题实施肠道管理干预方案，内容包括进行肠道管理相关知识和肠道管理方法培训，如帮助病人及家属学会居家护理APP使用方法；现场模拟健康咨询和操作指导，直至病人掌握；做好出院前健康教育，涉及药物使用相关知识、饮食管理、人工干预排便的技能[10]、并发症的观察等；督促病人进行自我管理；告知病人长期坚持直肠功能锻炼的重要性和随访时间。③对病人实施出院前评估，基于个性化问题实施干预：专科护士和医师在病人出院前2 d 完成对病人的全面评估，根据脊髓损伤肠道功能障碍病人的病情特点，与心理咨询师、营养师、康复技师、病人或家属沟通后，制定个体化肠道功能干预方案，内容包括肠道康复训练、生活方式宣教、并发症预防、居家环境调整、安全用药5 个方面，方案确定后交由主任、护士长负责审核，审核后打印两份，分别交予病人和社区护士。同时，教会病人及家属排便日记中排便记录填写方式，要求如实记录病人每天排便时间、是否有人力干预、是否使用药物或者灌肠、排便所需时间、形状和量、便中是否有血等。④进行协同随访：病人出院前，专科护士登记病人联系方式，协助病人及其家属加入微信群，告知病人出院后如有不适，可联系专科护士为其预约复诊；专科护士填写《社区卫生服务双向转诊下转单》，联系病人所在社区卫生机构，将病人病情、诊疗经过及护理方案告知社区护士，实现无缝衔接的全程护理；告知病人出院后1 个月内，骨科专科护士、脊柱外科医师、社区医护人员会对其上门访视，记录病人目前排便频率、时间、方式、使用药物、排便姿势等，骨科专科护士会指导病人进行肠道功能训练、饮食搭配，检查排便日记记录情况等；社区医护人员完成后续随访，要求社区医护人员将每次随访结果及存在的问题向骨科专科护士进行反馈，骨科专科护士和脊柱外科医师根据病人康复情况将后续护理计划进行调整后传递给社区医护人员，社区护士负责完成最新护理方案。

1.2.2.3 运用互联网建立信息平台 ①信息电子化管理：帮助病人下载居家护理APP 软件，在居家护理APP 软件上传肠道残存功能锻炼、床上转移活动训练、轮椅活动训练、日常生活能力训练4 个短视频，加深病人及家属对肠道功能康复知识的掌握程度；通过居家护理APP 软件实现专科护士和病人的信息交流，通过病人及家属上传视频和照片，专科护士可监测人工干预排便的正确率、饮食计划实施依从性、排便日记记录情况等。②建立“肠乐园”微信群，专科护士负责定期（每周四）解惑病人留言、咨询；指导和解决社区护士的疑难问题；病人可在微信群自由交流、分享经验等。

1.3 评价指标 在上门访视或者病人复查就诊时收集资料，比较两组病人出院后1 年人工干预排便操作正确率、饮食方案实施依从性、排便日记持续1 周记录正确率、恢复自主排便率、肠道并发症发生率、排便时间及Wexner 评分。①人工干预排便操作正确率：辅助排便的实施者协助病人完成排便的过程如完全符合护理操作步骤和方法视为人工干预排便操作正确。②饮食方案实施依从性：病人每日实施的饮食方案如结构合理、含有足够的纤维（15～40 g）和足量的水分(＞2 000 mL)视为饮食方案实施依从。③排便日记持续1周记录正确率：随机查看病人1 周的大便管理日记，如按照肠道护理记录单完整记录视为排便日记持续1 周记录正确。④肠道并发症发生率：包括腹胀、便秘、药物依赖。腹胀、便秘判断标准均为病人主诉过去4 周内存在腹部憋胀、便秘，次数超过每周1 次。药物依赖判断标准为病人主诉过去4 周内超过一半的排便需使用药物辅助。⑤Wexner 评分：从固体大便失禁、液体大便失禁、排气失禁、使用护垫、因失禁影响生活5 个方面进行评估，总分0～20 分，0 分为无大便失禁，20 分为完全性大便失禁。

1.4 统计学方法 运用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人人工干预排便操作正确率、饮食方案实施依从性、排便日记持续1 周记录正确率、恢复自主排便率比较（见表2）

表2 两组病人人工干预排便操作正确率、饮食方案实施依从性、排便日记持续1 周记录正确率、恢复自主排便率比较 单位：例（%）

2.2 两组病人肠道并发症发生率、排便时间及Wexner 评分比较（见表3）

表3 两组病人肠道并发症发生率、排便时间及Wexner 评分比较

3 讨论

脊髓损伤肠道功能障碍发病率日益增高，严重影响病人身心健康和生活质量[11]。病人由于对疾病认识不足，康复锻炼水平较低，出院后护理干预显得尤为重要。2015 年，国家卫生和计划生育委员会发布的《关于进一步深化优质护理改善护理服务的通知》规定，兼备条件的医院宜由特定专职或兼职人员为出院病人提供针对性和专业性护理服务[12]，以确保护理质量延续性。专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式可以帮助病人改变不良生活行为，提高病人生活质量。

3.1 专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式优势

脊髓损伤病人肠道功能需要长期动态评估、适时调整康复计划，这就要求专业人员须长期随访和监测肠道功能指标。社区基层医疗机构与病人住所相距较近，方便就医，是病人院外治疗和护理的直接提供者，也是我国医疗发展的重要领域[13]。专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式中的专科护士有着较高的理论知识和专业技能水平，其通过社区护理人员对病人信息的反馈动态指导护理计划实施，可以充分发挥专科护士资源优势；同时，专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式利用社区医疗机构的便利性，使优质医疗服务下沉到家庭，既能提高社区护理服务水平，又能使病人得到专业化指导，提高病人满意度和信任度。

3.2 专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式可改善脊髓损伤病人治疗依从性 随着医疗水平日益提高，病人住院时间逐渐缩短，病人未能充分掌握康复技能，致使院外康复得不到保证。已有研究表明，病人治疗依从性直接影响其治疗效果和疾病进展，是脊髓损伤病人康复的关键[14]。专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式要求专科护士对居家照顾者进行培训，有利于使居家照顾者掌握脊髓损伤肠道功能障碍病人的护理知识，帮助其正确地进行人工干预排便、饮食搭配、排便日记记录、肠道并发症预防等。同时，本研究中专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式实施过程中要求病人下载居家护理APP 软件，有利于实现医护患“零距离”沟通。此外，本研究通过社区护士反馈的病人信息，动态指导下一步护理计划的实施，建立了全程无缝隙护理，使优质护理从院内进入家庭，干预实施后，试验组病人人工干预排便操作正确率、饮食方案实施依从性、排便日记持续1 周记录正确率、恢复自主排便率均优于对照组（P＜0.01）。

3.3 专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式可降低肠道并发症发生率，最大限度地恢复肠道功能 韦小梅[15]研究表明，有效的肠道功能干预可以降低肠道并发症发生率，促进正常排便反射重建。本研究通过居家护理APP 软件将医、护、患紧密联系，使病人在出院后仍能获得专业化的肠道功能康复技能指导，通过社区护士反馈的病人信息，专科护士动态评估，及时解决病人存在的健康问题，使护理服务系统化、专业化。同时，对居家照顾者进行培训，有利于增强其对肠道康复技能的了解，督促病人进行直肠功能锻炼，有效提升病人依从性。干预实施后，试验组病人肠道功能优于对照组（P＜0.05）。

4 小结

专科护士主导的“1+1+X”协同服务模式将专科护士的功能和病人需求进行最大化整合，通过居家护理平台将医、护、患紧密联系在一起，有利于避免脊髓损伤肠道功能障碍病人护理服务脱节中断，使病人肠道功能康复、并发症发生率降低。但在实施过程中仍存在一些问题，需要不断完善，今后延续护理模式、延伸范围仍需要进一步探究和发展。