碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染/定植病人环境物体表面细菌培养情况分析
2021-05-31刘丽平邬巧玲李秀华
刘丽平,邬巧玲,李秀华
中日友好医院,北京100029
碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(CRE)是指对碳青霉烯类抗菌药物不敏感(中介或耐药)的肠杆菌科细菌[1]。近年来,随着碳青霉烯类抗菌药物在临床上使用率增加,CRE 检出率呈明显上升趋势,给临床抗感染治疗带来严峻挑战[2‐3]。2014 年,美国疾病预防与控制中心(CDC)将18 种多重耐药菌分为紧急、严重、值得关注3 个威胁等级,其中,CRE 位于“紧急”级别的首位[4‐6]。目前,CRE 院内传播的原因和机制并不明确。为了解CRE 对病人周围环境的污染情况,进而为CRE感染/定植病人的临床消毒隔离提供科学指导,本研究对2017 年4 月—2018 年12 月某三级甲等综合医院CRE 感染/定植住院病人环境物体表面(包括医务人员手、高频接触物体表面和使用中呼吸机等)进行采样,并对菌种及其耐药表型进行鉴定,现将结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2017 年4 月—2018 年12 月某三级甲等医院CRE 感染/定植的114 例次住院病人作为研究对象,对其环境物体表面进行采样,以评判病人周围环境污染情况。纳入标准:病人微生物送检标本(包括痰液、肺泡灌洗液、尿液、血液和其他无菌体液)CRE 培养阳性或肛拭子[6‐7]主动筛查CRE 阳性。排除标准:CRE 培养阳性后24 h 内出院、转出或死亡。
1.2 研究方法
1.2.1 采样位点 ①病人使用呼吸机时,对照护病人的医务人员手、护士用电脑鼠标+键盘、床头桌、床单、床挡+压疮垫、呼吸机操作面板、呼吸机进气口、呼吸机出气口、输液泵按钮及面板、监护仪按钮及面板、血压计袖带、听诊器12 个位点进行采样。②病人未使用呼吸机时,对照护病人的医务人员手、护士用电脑鼠标+键盘、床头桌、床单、床挡+压疮垫、输液泵按钮及面板、监护仪按钮及面板、血压计袖带、听诊器9 个位点进行采样[8]。
1.2.2 采样范围 ①采样物体表面积≥100 cm2时(如护士用电脑鼠标+键盘、床头桌、床单、床挡+压疮垫、呼吸机操作面板、输液泵按钮及面板、监护仪按钮及面板、血压计袖带),采样范围为物体表面100 cm2;②采样物体表面积<100 cm2时(如呼吸机进气口、呼吸机出气口、听诊器),采样范围为整个物体,医务人员手采样范围为整个掌面[9‐10]。
1.2.3 采样方法 采用湿棉拭子对高频接触物体表面进行擦拭采样[11]。
1.2.4 培养方法 将棉拭子密涂于英国OXOID 公司生产的血平皿,将血平皿置于37 ℃空气环境下培养48 h,随后使用布鲁克microflex LRF MALDI‐TOF 质谱仪鉴定菌株。
1.2.5 药物敏感试验方法 采用Kirby‐Bauer 纸片扩散法进行药物敏感试验,所有抗菌药物纸片均为英国OXOID 公司生产,包括头孢西丁、万古霉素、厄他培南、亚胺培南、美罗培南。Muller‐Hinton(MH)培养基为英国OXOID 公司生产。按照美国国家临床实验室标准委员会CLSI M100‐S27 规定的折点判定耐药、中介和敏感。
1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析,定性资料以频数及百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CRE 感染/定植病人情况 本研究共对114 例次CRE 感染/定植病人的1 290 件环境卫生学标本进行培养,其中CRE 肛拭子筛查阳性病人84 例次,占73.68%(84/114);其他CRE 阳性标本病人30 例次,占26.32%(30/114)。使用呼吸机的病人88 例次,占77.19%(88/114);未使用呼吸机的病人26 例次,占22.81%(26/114)。
2.2 环境卫生学采样情况分析 1 290 件标本中,手卫生标本占8.84%(114/1 290),呼吸机标本占20.47%(264/1 290),高频接触物体表面标本占70.70%(912/1 290)。环境卫生学采样细菌培养阳性标本1 034 件,占80.16%(1 034/1 290)。不同类型环境物体表面标本细菌培养阳性率比较,差异有统计学意义(χ2=589.43,P<0.001)。病人环境物体表面中,床头桌采样细菌培养阳性率最高,为93.86%(107/114)。使用呼吸机的病人中,呼吸机进气口采样细菌培养阳性率最低,为48.86%(43/88)。详见表1。
表1 环境物体表面标本细菌培养结果 单位:件(%)
2.3 环境物体表面标本菌种分布情况 1 034 件细菌培养阳性标本共培养出细菌和真菌1 402 株,其中真菌占1.28%(18/1 402),革兰阴性球菌占4.35%(61/1 402),革兰阴性杆菌占10.27%(144/1 402),革兰阳性球菌占41.80%(586/1 402),革兰阳性杆菌占42.30%(593/1 402)。
2.3.1 多重耐药菌分布情况 共培养出多重耐药菌30 株,其中,CRE 21 株(包括肺炎克雷伯菌20 株,阴沟肠杆菌1 株),占1.50%(21/1 402);耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)7 株,占0.50%(7/1 402);万古霉素耐药肠球菌(VRE)2 株,占0.14%(2/1 402)。详见表2。
表2 多重耐药菌分布情况 单位:株
2.3.2 重要临床致病菌分布情况 共培养出重要临床致 病 菌[12‐13]92 株,其 中,铜 绿 假 单 胞 菌16 株,占1.14%(16/1 402);鲍曼不动杆菌41 株,占2.92%(41/1 402);肺炎克雷伯菌27 株,占1.93%(27/1 402);金黄色葡萄球菌8 株,占0.57%(8/1 402)。详见表3。
表3 重要临床致病菌分布情况 单位:株
3 讨论
3.1 环境物体表面标本CRE 分布特征分析 本研究共收集1 290 件标本,共培养出CRE 21 株,分布在床单、床挡+压疮垫、床头桌、呼吸机出气口以及听诊器5 类物体表面。提示CRE 能够附着在物体表面,存在传播风险。同时,本研究中,使用呼吸机的病人88 例次,其中,呼吸机出气口标本中有12 件标本显示CRE阳性,提示临床和院感工作者应重视呼吸机终末消毒,尤其是呼吸机内管路消毒[14],以避免因呼吸机消毒不严格导致的CRE 院内传播。此外,本研究培养出的21株CRE 中,20 株为肺炎克雷伯菌,1 株为阴沟肠杆菌,与我院CRE 感染标本特征(以肺炎克雷伯菌感染为主,大肠埃希杆菌、阴沟杆菌等感染相对较少)及龙文芳等[15]对CRE 流行特征的Meta 分析结果相似。
3.2 环境物体表面标本其他重要临床致病菌和多重耐药菌分布特征分析 本研究结果显示:重要的临床致病菌,如鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)等在医务人员手上均有分布,提示医务人员应加强手卫生,如可以将洗手和速干手消毒剂联合使用以提高手卫生效果。本研究中,采集重要临床致病菌92 株,采集多重耐药菌30 株,提示临床需加强CRE 感染/定植病人的环境物体表面消毒。且根据本研究环境物体表面标本菌种分布结果,物体表面消毒剂可采用400~700 mg/L 含氯消毒剂、1 000~2 000 mg/L 季铵盐溶液或季铵盐类消毒湿巾等[16]。与此同时,也应注意致病菌对常用消毒剂抗性的问题[17]。
3.3 接触频率高、清洁难度大的环境物体表面细菌培养阳性率较高 本研究显示:不同类型环境物体表面标本细菌培养阳性率比较,差异有统计学意义(P<0.001)。其中,床头桌标本细菌培养阳性率最高,为93.86%,护士用电脑鼠标+键盘、输液泵按钮及面板次之,均为86.84%。说明接触频率较高、清洁难度较大(表面不平整等)的环境物体表面污染程度较严重。提示应注意对高频接触物体表面进行清洁,加大物体表面消毒频率[16];可改进清洁、消毒方法,如在表面不规则的物体表面(如键盘等)覆膜保护等[18];应注意加强对保洁员进行病区物体表面清洁和消毒的培训,提升保洁质量监督,注意布巾和地巾复用等问题[19]。
4 小结
本研究对CRE 感染/定植病人周围环境物体表面进行采样,分析其周围环境污染情况,结果显示:高频接触物体表面和呼吸机内管路存在CRE,提示临床工作人员应关注其传播风险;其中,呼吸机出气口标本CRE 阳性率高,提示临床工作人员应高度关注呼吸机内管路的终末消毒。CRE 病人周围环境物体表面除存在CRE 外,还存在其他重要临床致病菌和多重耐药菌,提示临床环境污染菌具有复杂性和多样性,需要关注物体表面清洁、消毒和手卫生。标本细菌培养阳性率最高的是床头桌,其次是护士用电脑鼠标+键盘、输液泵按钮及面板,提示应高度关注该类物体表面的清洁、消毒,并改进消毒方法。由于本研究大部分病人为CRE 定植病人(84 例次)可能影响CRE 感染病人对环境污染情况的判断。此外,本研究共检出21 株CRE,阳性标本较少,无法进行CRE 感染病人与CRE 定植病人对环境污染情况的对比分析,今后还需加大样本量进一步予以验证。