结构化教育在脑卒中病人自我管理中的应用

栗江霞，崔永菁，李 娟，任雪飞

山西省人民医院，山西030012

脑卒中被称为“人类健康的头号杀手”[1]，具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率和多并发症的疾病特点，患病率呈逐年上升趋势。已有数据显示，2002 年我国首次脑卒中发病率为189/10 万，2013 年上升为379/10 万，平均每年增长8.3%[2]。在现存脑卒中病人中，75%～80%的病人存在不同程度功能障碍[3]。脑卒中后遗留的致残结局不仅会严重影响病人的生活质量，也会给病人家庭和社会医疗资源带来巨大负担。因此，在急性期过后，很多病人仍需长期进行健康管理（如药物管理、康复管理等）以促进恢复和预防复发。自我管理是指通过病人行为保持和增进自身健康，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种行为[4]。王艳桥等[5‐7]研究表明，脑卒中病人自我管理行为仍处于中等偏下水平。结构化教育是指针对病人的治疗和心理需求，结合病人受教育程度和文化背景，筛选出重点的教育内容，实施有计划、分等级的教育[8]。目前，结构化教育已在糖尿病[9]和高血压[10]等慢性病病人的健康教育中应用。本研究将结构化教育应用于脑卒中病人健康教育中，探讨结构化教育对脑卒中病人自我管理能力的影响，以期为脑卒中病人的健康教育方式提供可供参考的模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样法选取2018 年1 月—2018 年10 月在某三级甲等医院神经内科2 个病区住院的120 例病人作为研究对象。纳入标准：①符合2010 年中国脑血管病防治指南的脑卒中诊断标准；②年龄＞18 岁；③意识清楚，无理解障碍，能配合本研究；④对本研究知情同意。排除标准：①有精神病史、痴呆史、认知障碍及严重器质性疾病；②病情危重，有严重意识障碍，不能配合本研究。剔除标准：中途退出、干预或随访期间去世、失访。随机选取1 个病区的病人作为试验组（59 例），选取另1 个病区的病人作为对照组（61 例）。本研究随访至4 周时，对照组有1 例病人失访，故剔除。最终样本量为试验组59 例，对照组60 例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例（%）

1.2 对照组干预方法 对脑卒中病人进行常规健康教育。责任护士负责在病人入院时、住院过程中及出院时对病人进行入院宣教及饮食、药物、心理、康复等知识宣教、出院宣教。

1.3 试验组干预方法 对脑卒中病人进行结构化教育。

1.3.1 制定脑卒中病人结构化教育方案

1.3.1.1 形成脑卒中病人结构化教育方案初稿 查阅文献，将脑卒中自我管理行为评价量表的7 个评价维度（包括疾病、用药、饮食、日常生活起居、情绪、社会、康复）[11]与脑卒中疾病相关基础知识及危险因素相结合，由研究小组成员共同讨论后形成脑卒中病人结构化教育方案初稿。

1.3.1.2 审定脑卒中病人结构化教育方案 成立专家委员会，成员包括2 名神经内科护理专家、2 名康复专家及2 名心理咨询师，负责审定脑卒中病人结构化教育方案初稿。审定后的脑卒中病人结构化教育方案包括4 部分内容，即疾病及用药指导、健康生活方式指导、心理指导及康复指导。

1.3.2 实施脑卒中病人结构化教育方案

1.3.2.1 成立健康教育小组 健康教育小组成员包括1 名神经内科脑卒中健康管理师、1 名心理咨询师、1 名康复师和1 名神经内科医生。干预前由研究者对健康教育小组成员进行培训，培训合格后开始进行教育干预，医生负责协调病人用药及治疗工作。

1.3.2.2 确定研究对象 研究对象包括病人及家属。

1.3.2.3 实施教育 首先使用万丽红等[12]编制的脑卒中知识问卷和王艳桥[11]编制的脑卒中自我管理行为评价量表评估脑卒中病人的脑卒中相关知识掌握程度和自我行为管理水平，明确病人目前存在的问题，分析病人发生问题的原因，在此基础上确定每例病人的重点教育内容，之后联合病人及家属结合干预方案确定具体化、个性化的教育内容和教育目标，并进行一对一教学，时长共4 h，2 周内完成，每周2 次,每次1 h，具体时间根据实际情况灵活安排。教学内容主要包括：①疾病及用药指导，如脑卒中定义、类型及不同类型脑卒中发生原因；脑卒中早期症状及早期识别方法、家庭急救措施；脑卒中病人常用药物的作用、副作用、不良反应及注意事项。②健康生活方式指导，如休息与运动指导；饮食指导，戒烟限酒；主要危险因素讲解及如何管理危险因素。③心理指导，如个体指导，与病人面对面交流，建立良好医患关系；耐心倾听病人心声，帮助病人找出并纠正不合理认知，减少或消除负面情绪；指导病人管理自己的情绪，保持稳定、乐观的情绪。④康复指导。在首次教学前向每例病人发放脑卒中健康日记本，记录内容包括服药时间及剂量、饮食管理情况、高危因素监测、吸烟饮酒次数4 个方面。在之后的每次教学前查看病人健康日记本记录情况，针对内容及存在的问题进行反馈评价。在整个健康教育过程中保持所讲知识的整体性、连续性，针对病人出现的不同问题给予不同的讲解内容，确保每例病人都能得到有效指导。

1.4 评价指标 分别于病人入组前（干预前）和出院后1 个月（干预后）对其进行随访和问卷调查。①脑卒中相关知识：采用万丽红等[12]编制的脑卒中知识问卷调查病人的脑卒中相关知识掌握程度。问卷包括生活起居、运动、饮食、危险因素、服药、血压监测、卒中征兆、卒中处理8 个维度，共36 个条目，每个条目有“知道”和“不知道”2 个选项，其中“知道”计1 分，“不知道”计0 分，总分0～36 分，得分越高表示病人脑卒中相关知识掌握程度越高。经检验，该问卷Cronbach's α 系数为0.79，信效度较高。②脑卒中自我管理水平：采用王艳桥[11]编制的脑卒中自我管理行为评价量表评价病人自我行为管理水平，量表包括疾病、用药、饮食、日常生活起居、情绪、社会、康复7 个维度，共51 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分，总分51～255 分，得分越高表示病人自我行为管理水平越高。经检验，该量表Cronbach's α 系数为0.835，信效度良好。

1.5 统计学方法 将收集的数据经双人核对后录入Excel 表格，采用SPSS 17.0 软件对数据进行统计分析，定性资料采用频数及百分率（%）进行描述，采用χ2检验进行统计分析；定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，采用t检验进行统计学分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人脑卒中相关知识得分比较（见表2）

表2 两组病人脑卒中相关知识得分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人脑卒中相关知识得分比较（±s） 单位：分

组别试验组例数59对照组60时间干预前干预后t 值P干预前干预后t 值P生活起居4.36±0.80 4.83±0.95−2.929＜0.05 4.27±0.71 4.13±0.54 1.161＞0.05运动2.80±0.72 3.08±0.70−2.142＜0.05 2.62±0.67 2.90±0.63−2.358＜0.05饮食2.20±0.49 3.39±0.77−9.289＜0.05 2.37±0.52 2.73±0.66−3.380＜0.05危险因素2.60±0.67 2.85±0.67−2.027＜0.05 2.72±0.64 2.92±0.72−1.608＞0.05服药2.50±0.50 4.49±0.86−15.299＜0.05 2.55±0.50 2.74±0.49−2.100＜0.05血压监测1.53±0.50 1.78±0.42−2.984＜0.05 1.62±0.49 1.85±0.36−2.971＜0.05卒中征兆2.41±0.65 2.39±0.56 0.152＞0.05 2.40±0.62 2.35±0.69 0.421＞0.05卒中处理1.22±0.42 1.46±0.50−2.788＜0.05 1.20±0.40 1.15±0.36 0.716＞0.05总分19.81±1.53 24.27±1.79−14.563＜0.05 19.83±1.44 20.43±1.37−2.338＜0.05

2.2 两组病人脑卒中自我管理水平得分比较（见表3）

表3 两组病人脑卒中自我管理水平得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人脑卒中自我管理水平得分比较（±s） 单位：分

组别试验组例数59对照组60时间干预前干预后t 值P干预前干预后t 值P疾病23.05±3.09 30.85±7.16−7.678＜0.05 22.50±2.89 21.92±2.78 1.127＞0.05用药14.93±2.99 16.56±3.50−2.716＜0.05 14.65±2.73 15.93±3.16−2.382＜0.05饮食31.97±4.86 37.07±3.31−6.667＜0.05 32.12±4.68 34.68±3.14−3.528＜0.05日常生活起居31.19±2.19 37.03±2.90−12.368＜0.05 30.98±2.26 30.23±2.24 1.825＞0.05情绪14.27±3.14 18.66±1.84−9.273＜0.05 14.85±3.43 14.98±3.28−0.218＞0.05社会20.20±3.06 20.24±3.01−0.061＞0.05 20.55±3.22 20.15±2.09 0.807＞0.05康复24.10±2.56 28.32±2.45−9.136＜0.05 24.12±2.54 26.83±2.11−6.377＜0.05总分159.71±12.11 188.73±14.71−11.698＜0.05 159.77±11.92 164.73±9.73−2.500＜0.05

3 讨论

3.1 结构化教育能提高脑卒中病人脑卒中相关知识掌握程度 本研究对照组病人接受常规健康教育，其脑卒中相关知识掌握情况分析结果显示：运动、饮食、服药、血压监测4 个维度干预后得分高于干预前（P＜0.05），与周毅等[13‐14]研究结果一致，提示脑卒中相关专业知识是健康教育中较欠缺的内容，护理人员在日常健康宣教中需侧重对脑卒中相关专业知识的讲解。试验组脑卒中病人接受结构化教育，其脑卒中相关知识掌握情况分析结果显示：生活起居、运动、饮食、危险因素、服药、血压监测、卒中处理7 个维度干预后得分高于干预前（P＜0.05）。表明与常规健康教育相比，结构化教育提高脑卒中病人脑卒中相关知识掌握程度的效果更显著，病人掌握的内容更全面。已有调查显示，71.4%的脑卒中病人发病前合并高血压[12]，脑卒中预防知识缺乏、健康责任感低、运动缺乏是高血压病人发生脑卒中的重要因素[14]。护理人员可以采用结构化健康教育方法，根据病人不同的治疗和心理需求，有目的性、有针对性地进行健康教育，并结合病人受教育程度和文化背景，筛选出重点教育内容，从而提高病人的相关知识掌握水平。

3.2 结构化教育能提高脑卒中病人自我管理水平

本研究对照组病人接受常规健康教育，其脑卒中自我管理水平分析结果显示：用药、饮食、康复3 个维度干预后得分高于干预前（P＜0.05）。这可能与病人对脑卒中的运动、饮食、服药和血压监测方面的相关知识掌握程度提高有关。表明病人的脑卒中相关知识可以对其自我管理产生影响，脑卒中相关知识的掌握程度越高，其相关自我管理水平越高，与邵景进等[15]的研究结果一致。由于常规健康教育未涉及病人情绪和心理方面内容，因此病人干预前后的情绪、社会维度得分差异无统计学意义（P＞0.05），提示护理人员在健康教育中还需增加情绪管理和心理干预方面内容。试验组脑卒中病人接受结构化教育，其脑卒中自我管理水平分析结果显示：疾病、用药、饮食、日常生活起居、情绪、康复6 个维度干预后得分高于干预前（P＜0.05）。知‐信‐行模式认为，认识水平是决定病人行为的关键因素，对疾病自我管理知识了解越多、越详细，就越可能采取正确的健康行为。穆欣等[16]研究认为，影响脑卒中病人自我管理水平的首要因素是认知水平。McCartney等[17]认为，脑卒中病人自我管理能力与饮食、运动、用药、脑卒中预防等知识的掌握水平呈正相关。结构化教育通过提高病人脑卒中相关知识掌握程度，使病人自我管理水平提高，与潘翠柳等[18]研究结果相似，提示结构化教育可以在提高病人脑卒中相关知识水平的同时，纠正病人不良行为，提高病人自我管理水平。

4 小结

对脑卒中病人实施结构化教育，不仅能帮助病人获得更加专业的脑卒中知识，还可以通过提高病人健康知识水平纠正病人不良行为，提高病人自我管理水平。由于受时间、经费等限制，本研究对病人的随访时间仅1 个月，且健康教育方式单一，仅有书面和口头指导两种，今后需采用多元化健康教育方式，并延长随访时间，观察不同干预方式对病人自我行为管理水平的中长期影响。