急诊重点病种全流程网格化管理模式应用效果评价

2021-05-31张春艳熊文燕鞠桂萍

护理研究 2021年10期

初喆，张春艳，熊文燕，王静，鞠桂萍

吉林大学第一医院,吉林130000

急诊科是医院急危重症病人救治的前沿阵地，肩负着急、难、险、重病人的抢救任务。急性心肌梗死、脑卒中、急性中毒及严重创伤等病种病人是急诊病人中发病最急、病情最重、变化最快、危险性最大、死亡率最高的群体，时间对其而言就是生命。已有研究显示，中毒及严重创伤最佳救治时间为1 h，脑卒中最佳救治时间为3 h，心肌梗死最佳救治时间为2 h，在抢救黄金时间内及时救治，能大大提高抢救成功率，减少并发症，降低病死率、致残率[1‐4]。但在实际工作中，重点病种救治存在诸多影响因素，急诊资源被大量占用，部分医院虽然开通了绿色通道，但在实际操作中，由于涉及科室及人员过多，存在各部门协调配合不一致，流程烦琐、不规范，信息滞后等情况，绿色通道无法真正畅通。为解决多部门间信息沟通、人员协调的困难，简化重点病种救治流程，保证重点病种病人被快速识别、有效救治，实现专病专人接待、专人救治、专人护理，最终达到缩短重点病种急诊滞留时间，提高病人满意度的目的，我院急诊科与中毒中心、脑卒中中心、胸痛中心、创伤中心4 个重点病种救治中心进行协调配合，打造了一条针对心脑血管疾病、中毒、创伤等重点病种的高效、便捷绿色通道诊治流程，采取护士长负责的护理平台制度，实现了一个护理平台配合多个救治中心的协调管理，创立了“5210”急诊绿色通道救治原则，即5 min内为中毒病人实施洗胃，2 min 内识别急性脑卒中病人“FAST”征（F 代表face，观察病人是否存在一侧面部口角歪斜或者面部麻木、无力；A 代表arm，观察病人是否存在上肢无力，可以让病人双上肢抬举，观察是否存在一侧肢体力量差，不能抬举或者握力差；S 代表speech，观察病人是否存在说话困难以及言语理解或者发音问题；T 代表time，强调脑卒中的救治时间、溶栓时间窗），同时在2 min 内为病人建立静脉通路，1 min 内为高危胸痛病人行心电图检查，创伤病人“零”等待。现将具体运行方式报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象将2017 年1 月—2017 年12 月我院实施网格化管理前急诊科就诊的5 521 例重点病种（心肌梗死、脑卒中、创伤、中毒）病人设为对照组，将2018 年1 月—2018 年12 月我院实施网格化管理后急诊科就诊的7 872 例重点病种（心肌梗死、脑卒中、创伤、中毒）病人设为干预组。纳入标准：经专科医生筛查，符合进入重点病种绿色通道的病人。排除标准：因特殊原因未能走完绿色通道流程的病人。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 对照组干预方法依照传统流程收治病人。具体流程为：急诊科护理平台设置预检分诊岗，由急诊科工作10 年以上、职称为主管护师及以上人员担任预检分诊人员对就诊病人进行问诊、测量生命体征、确定就诊等级，同时配合中毒中心、脑卒中中心、胸痛中心、创伤中心4 个重点病种救治中心的医生对重点病种病人进行筛查；对符合溶栓、手术等标准的病人，医生根据病情启动绿色通道，分诊护士为病人准备转运工具，通知相应科室提前准备用物；病人家属携带加盖“绿色通道”专用章的病例本缴费、取药，采血室护士为病人采血、建立静脉通路等，医生携带急诊科“绿色通道”专用指示牌陪同病人进行各项检查，待相关手续完成后由医生负责病人后续治疗。

1.3 干预组干预方法采用以护理平台为基础的急诊重点病种全流程网格化管理模式管理病人。

1.3.1 成立重点病种网格化管理专项小组由院领导牵头成立重点病种网格化管理专项小组，急诊护理平台与中毒中心、脑卒中中心、胸痛中心、创伤中心配合协作，主管副院长为专项小组带头人，各中心主任及护理平台护士长分别为科室的专项小组负责人，各中心由科室主任带领2 名或3 名专职医生负责，急诊科护理平台由1 名科室护士长负责，科内5 名区域组长（外科抢救区域、内科抢救区域、留观区域、病房区域、监护室区域）及3 名教学组长协助管理。形成4 个重点病种专职护士（中毒、脑卒中、胸痛、创伤）纵向管理、4 个专项质量小组（信息化小组、专科培训小组、布局流程小组、质量控制小组）横向管理的网格，以实现对重点病种病人扁平化、精细化、高效化和全流程覆盖的管理。

1.3.2 急诊重点病种全流程网格化管理模式的实施

1.3.2.1 纵向管理模式的实施 4 个重点病种均设置相应的专职护士（中毒、脑卒中、胸痛、创伤专科护士共12 人），每个重点病种每24 h 配置1 名专职护士，全程负责对绿色通道的纵向管理。①中毒专职护士：依托急诊急救联盟、医联体微信群使急诊出诊医生提前了解病人中毒情况，从而使医生能快速检诊病人，根据中毒情况提前准备洗胃用物；配置中毒抢救单间，5 min内启动中毒病人标准化洗胃治疗[5]，采用改良洗胃法洗胃，即增加胃管插入长度为55～70 cm（比发际至剑突距离增加10 cm），同时采用间断脱机洗胃，洗胃过程中连接监护仪密切监测生命体征。②脑卒中专职护士：在分诊台完成2 min 内识别急性脑卒中病人的“FAST”征；护送病人入神经内科诊室，床旁测量生命体征，协助医生启动绿色通道，呼叫脑卒中溶栓绿色通道小组；立即用20G 留置针在病人前臂大血管处建立静脉通路，便于病人行头部多模态灌注检查，采集血液标本，测量指尖血糖，行床旁心电图检查，血液标本粘贴重点病种绿色通道专项小组统一设计的绿色通道专用标识（以下简称专用标识），使用专用标本箱运送，检验科识别标识后优先处理；启动绿色通道后，实施全程陪伴式护理，携带转运箱陪同病人进行多模式CT 检查，并与医生一起携带交接单护送病人至脑卒中超早期救治平台。③胸痛专职护士：对院前急救中心转送的明确诊断的心肌梗死病人立即一键式启动绿色通道，通知导管室提前准备，病人到达后携带除颤仪立即转运至导管室进行介入治疗；未经明确诊断的高危胸痛病人来诊时，询问主诉“三联征”，并立即将病人平卧于多功能转运床上，护送入心内科诊室，1 min 内完成病人首份心电图检查，遵医嘱为病人口服拜阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷（波立维）600 mg，口服药按照标准剂量组合包装，便于快速获取，同时建立静脉通路，采集心肌损伤标志物等相关化验标本，血液标本粘贴专用标识，并立即用专用标本箱送检，为病人实施全程陪伴式护理，与医生一起携带除颤仪、抢救箱、转接单护送病人至导管室。④创伤专职护士：依托创伤病人急救平台及急救专线电话“96608”远程预警重度创伤病人来诊信息，提前启动绿色通道，实现创伤病人就诊“零”等待；配合医生使用专用急救箱快速建立静脉通路，采集血液交叉配血，配合进行包扎、止血、固定治疗；为病人实施全程陪伴式护理，与医生一起携带监护仪、抢救箱、转接单护送病人至手术室。在实施过程中，为所有重点病种的病人家属在右侧上臂处粘贴大号的专用标识，保证1 名家属从始至终了解病情并参与决策，便于医护人员与家属沟通病情，同时将专用标识应用于挂号、缴费、检查、取药等各流程，各部门见到标识后优先处理。

1.3.2.2 横向管理模式的实施 4 个专项质量小组（信息化小组、专科培训小组、布局流程小组、质量控制小组）进行横向管理，专项小组成员共20 人，其中，教学组长3 人及区域组长5 人兼职专项质量小组组长，重点病种专职护士12 人为组员，每个专项小组分工明确。①信息化小组：由区域组长及重点病种专职护士组成，负责管理“96608”创伤救治平台、医联体专科联盟，通过远程信息系统、微信群、电话等多种方式实现病情提前检诊、转运路线协调、相关辅助科室预先准备等，根据实际情况及时整改、持续改进。②专科培训小组：由教学组长组成，根据4 个重点病种相关建设管理与指导原则中对于急诊的要求制定各专职护士的工作规范并督导落实；引入客观结构化临床考试模式，应用技能培训工作坊对护士进行情景模拟演练及考核，提高护士岗位胜任力。③布局流程小组：由区域组长及重点病种专职护士组成，负责优化布局、流程，保证病人检诊、治疗、检查、入院顺畅；形成专用标识体系，包括指引标识、识别标识等，优化就诊流程；对重点病种的所有应急物资进行专项化管理，专物专用。④质量控制小组：由教学组长及重点病种专职护士组成，负责运用团队资源管理中的追踪方法学方法设计急诊科护理质量检查表，以“分诊准确率”“时间窗内处置完成率”“安全转运合格率”为指标[6‐8]，对重点病种各环节进行全流程质控；小组成员参考《中国医院质量安全管理标准第二部分：病人服务——PS05 急诊绿色通道服务（征求意见稿）》设计绿色通道就诊流程时间查检表，记录各就诊阶段的开始时间及结束时间，对从病人就诊至最终转归期间的各时间节点进行查检，计算每个就诊阶段用时；设计病人满意度调查表，对病人的医疗服务满意度进行调查；发现流程中存在的问题，与各救治中心建立质控反馈联系，对发现的问题进行PDCA 管理，实现就诊过程全流程覆盖。

1.4 效果评价 ①重要节点用时：参考《中国医院质量安全管理标准第二部分：病人服务——PS05 急诊绿色通道服务（征求意见稿）》中对于重点病种各种时限的要求，查检重点病种各节点用时，包括心肌梗死病人急诊科接诊至手术球囊扩张打开时间（时限要求为≤90 min）、脑卒中病人启动脑卒中治疗干预时间（时限要求为≤60 min）、创伤病人入院至手术开始时间（时限要求为≤1 h）、中毒病人急诊滞留时间（时限要求为≤120 min）。②病人满意度：设计病人满意度调查问卷，内容包括就诊流程、护士操作技术、服务态度、综合评价4 个维度，共20 个条目，每个维度满分为100 分，得分≥90 分为满意。在病人最终转归时通过微信公众平台向病人发放满意度调查问卷，能独立填写问卷的病人由小组成员指导其亲自填写，不能独立填写问卷的病人由家属填写，对照组共回收满意度调查问卷986 份，有效问卷976 份，干预组共回收满意度调查问卷1 300 份，有效问卷1 289 份。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0 统计软件包进行数据录入和分析，定性资料以频数及百分率（%）描述，组间比较采用χ2检验；定量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人重要节点用时比较（见表2～表5）

表2 两组心肌梗死病人急诊科接诊至手术球囊扩张打开时间比较（±s）单位：min

注：P＜0.01。

组别对照组干预组时间63.24±10.35 40.25±8.45例数2 746 3 237

表3 脑卒中病人启动脑卒中治疗干预时间比较（±s）单位：min

注：P＜0.01。

组别对照组干预组时间45.86±14.25 30.86±8.28例数2 228 3 914

表4 创伤病人入院至手术开始时间比较（±s）单位：min

注：P＜0.01。

组别对照组干预组时间48.75±12.25 36.72±12.38例数405 551

表5 中毒病人急诊滞留时间比较（±s）单位：min

注：P＜0.01。

组别对照组干预组时间42.76±11.65 31.38±9.29例数142 170

2.2 两组病人满意度比较（见表6）

表6 两组病人满意度比较单位：例（%）

3 讨论

在我国，急诊与多学科、多中心的合作尚没有固定、统一的运行模式，多项研究发现，多学科团队护理模式（MDT）在脑卒中、主动脉夹层、消化道出血等病种的急诊急救处理上具有较好效果，病人致死率和致残率均有大幅度降低，各环节救治时间也大大缩短[9‐12]。本研究对重点病种实施全流程网格化管理，在应用多学科团队护理模式的基础上，依托护理平台进行统一指挥、同步调度，改变了传统护理分割状态或分阶段状态，整体协调、高效地整合了院内各种资源，有效提高了急诊处置的时效性，降低了风险性，有利于缩短绿色通道重点病种病人滞留时间，体现医院管理能力与综合技术水平。一个护理平台配合多个救治中心运行方式的建立，不仅有利于缩短从诊断到治疗的时间,而且能够更好地适应和发展护理临床专科化、专病化格局,实现护士专科化使用，通过梳理各岗位工作职责及流程，护士能够明确自己的分工，各岗位密切配合，启动绿色通道，各司其职，高效配合，快速进入角色，保证了护士的专业化，使护士价值得以更好地体现,大大提高了临床护理质量水平。同时，本研究显示，网格化管理的扁平化、精细化、高效化、全覆盖的管理与服务模式可以使各网格单元间有效地进行信息交流，共享组织资源，避免信息沟通不畅导致操作滞后，延误时间，且网格化管理可以使各小组成员、各临床及辅助科室之间及时发现、反馈问题，加强信息交互沟通，实时修正重点病种绿色通道在实施过程中存在的问题，提高效率。如质量控制小组对时间节点进行质控，精准发现流程中存在时间滞后的环节，整合分析原因后，提出整改措施，专科培训小组根据整改措施对人员进行培训，布局流程小组与相关科室进行沟通，对布局、用物等进行整改，整改后又可以及时查看效果，形成解决问题的闭环链接，解决阻碍医院内诊治效率的主要难题，为危重病人的救治赢得宝贵时间。多项研究将网格化管理模式应用于危重病人及护理质量管理，也取得了较好效果[13‐14]。

急诊重点病种全流程网格化管理模式实施后，病人对就诊流程、护士操作技术、服务态度、综合评价的满意度提高，与相关研究结果[15‐16]一致，可能与网格化管理顺应了现代“生物‐心理‐医学”模式的思维转变，使护理管理者更加注重病人的真实感受，网格化管理通过护士参与质量管理，调动了护士主动工作的积极性，有利于及时发现、解决实际工作中存在的问题，从病人及家属角度出发，达到共情效果，进而能够更加了解病人及家属需求，提出更加切实的改进措施，达到病人及家属满意的效果。