PICC 置入病人并发机械性静脉炎列线图预测模型的构建

杨丽娟，刘丽华，伏 蕤，李文熙，何 爽，江丹灵

绵阳市中心医院，四川621000

经外周置入中心静脉导管（PICC）主要是在外周手臂的静脉之处运用导管进行穿刺，导管尖端接近心脏部位大动脉，此处血流速度较快，化疗药物可以迅速稀释，有利于防止血管被药物刺激[1‐2]。PICC 具有避免静脉反复穿刺、血管保护的作用，可安全地输入刺激性药物，极大地提高了化疗药物的临床效果，在临床上被广泛应用[3]。PICC 置入后会不断摩擦血管壁，导致血管痉挛、血管内壁损伤、静脉内膜及静脉瓣物理性破坏，导致静脉壁无菌机械性炎症形成[4]。机械性静脉炎作为PICC 置入后较常见的一种并发症，主要在穿刺5～7 d 后发生，发生率为2%～26%[5]，其主要临床症状为静脉相关部位皮肤红肿疼痛、抚摸有条索状硬结[6]。机械性静脉炎可导致病人疼痛加深，治疗难度增加以及住院时间延长等，严重者可发生败血症、局部感染等，给病人身心健康带来严重威胁[7]。随着医学技术的不断进步，医护人员越来越重视对PICC 置入后机械性静脉炎危险因素及其针对性预防措施的研究[8]。本研究统计、分析了我院2018 年1 月—2020 年1月的500 例PICC 置入病人临床资料，基于独立危险因素建立了风险列线图预测模型，旨在为降低机械性静脉炎发生率提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2018 年1 月—2020 年1 月的500 例PICC 置入病人作为研究对象。纳入标准：①对置入导管无过敏症状；②病人及家属知悉研究目的、方法，并签署知情同意责任书。排除标准：①凝血功能存在障碍；②病人临床资料丢失不完整；③存在感染性静脉炎、导管相关静脉血栓；④存在精神系统类疾病。根据美国静脉输液护理学会的机械性静脉炎评价标准（导管置入导致病人血管损伤，相关部位出现红肿疼痛、肿胀发热、硬结，或静脉呈条索状隆起）[9]将病人分为观察组（75 例）和对照组（425 例）。

1.2 调查方法 通过统计病人临床资料和病历信息获取PICC 置入病人的临床信息，包括年龄、性别、穿刺次数、置管时间、导管移位、导管置入方法、导管堵塞、导管尖端异位、置管长度、置管位置、异物进入、合并高血压、合并糖尿病、合并高血脂、体质指数（BMI）、运动刺激，分析PICC 置入病人并发机械性静脉炎的危险因素。

1.3 统计学分析 运用SPSS 22.0 统计分析病人临床信息，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，运用多因素Logistic 回归分析得到PICC 置入病人发生机械性静脉炎的独立危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。利用R（R 3.5.3）代码包和rms 软件程序包构建列线图风险预测模型，同时进行1 000 次重复抽样（Bootstrap 法），利用caret 程序包进行内部检验，由rms 程序包应用计算一致性指数（C‐index），采用ROCR 及rms 程序包绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）检验列线图的精确度和区分度。

2 结果

2.1 PICC 置入病人并发机械性静脉炎危险因素的单因素分析（见表1）

表1 PICC 置入病人并发机械性静脉炎危险因素的单因素分析

2.2 PICC 置入病人并发机械性静脉炎危险因素的Logistic 回归分析 以PICC 置入病人并发机械性静脉炎为因变量，以PICC 置入病人并发机械性静脉炎危险因素的单因素分析中有统计学意义的因素（年龄、穿刺次数、置管时间、导管移位、置管位置）为自变量进行Logistic 回归分析，各变量赋值情况为未发生机械性静脉炎=0，发生机械性静脉炎=1；年龄＜60岁=0，≥60 岁=1；穿刺次数1 次=0，≥2 次=1；置管时间＜1 个月=0，≥1 个月=1；导管未移位=0，导管移位=1；置管位置为肘上=0，肘下=1。结果表明年龄、穿刺次数、置管时间、导管移位、置管位置是PICC置入病人并发机械性静脉炎的影响因素，见表2。

表2 PICC 置入病人并发机械性静脉炎危险因素的Logistic 回归分析

2.3 PICC 置入病人并发机械性静脉炎列线图预测模型的建立 基于Logistic 回归分析得到的5 个影响因素（年龄、穿刺次数、置管时间、导管移位、置管位置）建立PICC 置入病人并发机械性静脉炎列线图预测模型（见图1），纳入数据重复抽样1 000 次后，采用Calibration 曲线验证该模型的精准度，采用ROC 曲线检验模型的区分度，结果显示预测值接近实 际 值（见 图2），C‐index 为0.827[95%CI（0.809，0.853）]，校准验证曲线呈对角线对应关系，C‐index指数比较接近1，C‐index 指数可信度较好(见图3）。说明PICC 置入病人并发机械性静脉炎列线图预测模型具有较好的精准度和区分度，可以为预测PICC 置入病人并发机械性静脉炎发生风险提供一定参考。

图1 PICC 置入病人并发机械性静脉炎列线图预测模型

图2 PICC 置入病人并发机械性静脉炎列线图预测模型的风险验证

图3 PICC 置入病人并发机械性静脉炎列线图预测模型的ROC 曲线

3 讨论

静脉炎是由于物理、化学或感染等危险因素刺激血管壁而发生的血管壁炎症，临床上主要分为机械性静脉炎和化学性静脉炎[10]。静脉炎严重程度与多种因素密切相关，如病人血管自我调节恢复功能、应激反应敏感度以及血管受损严重程度等[11]。Grau 等[12]研究表明，老年病人因年龄较大，机体免疫调节能力较弱，导管置入后不断机械摩擦刺激血管内壁，病人应激反应敏感增加，极易导致血管肿胀、疼痛，若不及时处理，极易发生机械性静脉炎。已有研究显示，PICC 置入病人的机械性静脉炎发生率为2%～26%[13]，本研究PICC置入病人的机械性静脉炎发生率为15%。林群等[14]研究表明，PICC 置入早期（7 d 内）发生的静脉炎基本为机械性静脉炎，该阶段为机械性静脉炎风险期，此时若及时采取针对性护理措施，症状基本会在2 d 内消失[15]；反之，如机械性静脉炎发生后不及时治疗，不仅可导致病人疼痛，影响病人正常临床治疗，严重时还可导致病人相关部位血管病变坏死、局部感染风险增加[16]。因此，分析PICC 置入病人并发机械性静脉炎的危险因素，建立列线图预测模型以降低其发生率，对病人术后护理具有重要意义。

本研究分析了500 例PICC 置入病人临床资料，结果表明年龄、穿刺次数、置管时间、导管移位、置管位置是PICC 置入病人并发机械性静脉炎的影响因素。随着年龄增加，血管脆性逐渐增加，同时血管内径逐渐缩小，血流速度减缓；同时，机体机能随年龄增加恢复能力下降，当PICC 置入后，机械性刺激摩擦损伤血管，老年病人自愈能力较差，极易导致血管进一步病变进而发生机械性静脉炎[17]。PICC 置入后并发症发生情况与医护人员穿刺技术有较大关系，Babu 等[18]研究表明，一半以上的PICC 置入后并发症发生与穿刺技术有关。本研究结果也表明，穿刺次数≥2 次的病人机械性静脉炎发生率高于穿刺1 次的病人（P＜0.05）；置管时间≥1 个月是PICC 置入病人并发机械性静脉炎的独立危险因素（P＜0.05）。列线图表明，随着置管时间延长，静脉炎风险增加。可能是由于置管时间延长，血管经受摩擦损伤的程度加大，静脉炎发生风险增加。正常情况下，PICC 于中小血管开口，有利于使壁内形成涡形流动，药物快速稀释，药物刺激性降低。而导管发生位移后血流动力学改变，药物稀释性能降低，容易刺激血管内壁，同时，导管移位会改变导管原有形态，对血管摩擦的可能性增高[19]，也可导致机械性静脉炎发生风险增加。肘上部静脉血管内径一般比肘下部血管粗，有利于降低导管对血管内壁的损伤风险，同时，肘上部离上腔静脉更近，置管长度较短，也有利于降低导管给病人带来的并发症风险[20]。

本研究根据年龄、穿刺次数、置管时间、导管移位、置管位置这5 个影响因素建立PICC 置入病人并发机械性静脉炎列线图预测模型，模型具有较高的精准度和区分度，可以指导医护人员根据病人实际情况分析机械性静脉炎发生风险，从而制定针对性预防措施。