社区管理模式在院外肿瘤病人PICC维护中应用效果的Meta 分析

梁熙德，刘冬梅，代淑静

1.广州医科大学附属第一医院，广东510120；2.广州医科大学附属第五医院

经外周置入中心静脉导管（PICC）是将导管从臂外周静脉穿刺，导管尖端插入上腔静脉，使输注药物可直接流入较粗血管。其一方面可以避免化疗药物或高浓度营养液与手臂较小静脉管壁直接接触，另一方面导管尖端所处大静脉血流速度较快，能迅速稀释药物，减少药物对血管的刺激。PICC 能有效地保护上肢静脉，减少静脉炎发生，减轻疼痛，提高病人生活质量，且其PICC 较易拆除，成本相对低廉[1]，是肿瘤病人或需要长期化疗病人的安全、有效的输液通道[2]。但PICC也需要进行科学化护理，以减少或避免导管移位、意外拔管、导管阻塞、静脉炎、渗漏、导管相关的血流感染（CRBSI）和血栓形成等并发症的发生[3]。社区管理可有效指导肿瘤病人进行PICC 导管居家护理，指导病人识别和改变可能导致PICC 并发症的行为，包括睡觉时不要压着置管胳膊，置管侧肢体要避免过度外展，严格消毒、清除分泌物，如出现穿刺点红、肿、热、痛、出血、渗液等情况应马上回医院处理[4]等。如果没有社区管理，很多PICC 肿瘤病人将不得不延长住院时间，给医院资源及家属增加负担[5]。Meta 分析常用来总结临床试验结果[6]。为了更加客观地评价社区管理模式在院外肿瘤病人PICC 维护中应用的有效性和安全性，现对社区管理模式在肿瘤病人PICC 导管居家护理中应用的随机对照试验进行Meta 分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 临床随机对照试验。

1.1.2 研究对象 需要进行PICC 维护的院外肿瘤病人。

1.1.3 干预措施 对照组接受常规PICC 门诊维护，试验组接受社区管理模式干预。

1.1.4 结局指标 PICC 置管并发症发生率（如导管堵塞、导管破损、导管脱出、导管相关性感染、静脉炎、皮肤过敏、伤口渗血、血栓形成等）、病人对PICC 维护指导的依从性、导管维护花费的路途时间、每次导管维护费用、病人PICC 留置期间健康调查简表（SF‐36）评分。

1.1.5 排除标准 ①重复文献；②随访时间＜6 个月；③综述、Meta 分析。

1.2 检索策略 采用主题词与自由词相结合的方式，以“peripherally inserted central catheter”“PICC”“centralline‐associated blood stream infection”“community treatment”“peripherally‐inserted central venous catheters”“社区管理模式”“肿瘤病人”“PICC 维护”为检索词，并以“人类”“可获得相关文献”“临床相关试验”进行限制，对PubMed、EMbase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）和百度学术数据库进行检索，检索时间为1966 年1 月1日—2020 年5 月28 日。期间注意对文献的参考文献进行查看，避免遗漏。

1.3 文献筛选和资料提取 双人筛选文献，并对文献中的数据信息进行整理与提取，提取内容包括作者、年份、国家、样本量、性别、年龄及结局指标。如有分歧讨论解决或与第3 名研究者商讨解决。

1.4 质量评价 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0 中的风险偏倚评估工具进行质量评价。评价内容包括随机方法是否正确、分配隐藏是否正确、是否使用盲法、结局数据是否完整、是否有选择性报告结果、是否有其他偏倚。评价等级分为3 级：所有条目评估结果为“是”，其偏倚风险小，评为A 级；只要有1 项条目评估结果为“不清楚”，其偏倚风险中度，评为B 级；只要有1 项条目评估结果为“否”，其偏倚风险大，评为C 级。

1.5 统计学方法 使用Review Manager 5.3 软件对纳入文献进行Meta 分析，定性资料采用比值比（odds ratio,OR）为效应指标，定量资料采用均方差（MD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间（CI）。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验结合I2值进行分析，若P＞0.1，I2≤50%，表示研究间异质性可接受，采用固定效应模型进行Meta 分析；若P≤0.1，I2＞50%，表示研究间异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析，若纳入文献较少（≤2 项），则进行描述性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得326 篇文献，排除重复文献42 篇，阅读标题和摘要，排除与主题无关的文献，剩余51 篇文献，阅读全文排除不符合纳入标准的45 篇 文献，最终 纳入Meta 分析6 篇 文献[7‐12]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征（见表1）

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价（见表2）

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 PICC 置管并发症发生率 6 项研究[7‐12]均报道了PICC 置管并发症发生率。各研究间统计学异质性较大(P=0.004，I2=71%)，采用随机效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：试验组PICC 置管并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.42，95%CI(0.19，0.92)，P=0.03]，见图2。

图2 两组病人PICC 置管并发症发生率比较的Meta 分析

2.4.2 病人对PICC 维护指导的依从性 3 项研究[7‐9]报道了病人对PICC 维护指导的依从性。各研究间统计学异质性可以接受(P=0.66，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta 分析结果显示：试验组病人对PICC 维护指导的依从性高于对照组，差异有统计学 意义[OR=5.29，95%CI(2.98，9.41)，P＜0.000 01]，见图3。

图3 两组病人对PICC 维护指导依从性比较的Meta 分析

2.4.3 导管维护花费的路途时间 2 项研究[8‐9]报道了导管维护花费的路途时间。各研究间统计学异质性较大(P＜0.000 01，I2=100%)。见图4。由于本指标仅纳入2 项研究，故对研究进行描述性分析，2 项研究结果均显示：试验组病人导管维护花费的路途时间少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图4 两组病人导管维护花费的路途时间比较的Meta 分析

2.4.4 每次导管维护费用 2 项研究[8‐9]报道了每次导管维护费用。各研究间统计学异质性较大(P＜0.000 01，I2=95%)。见图5。由于本指标仅纳入2 项研究，故对研究进行描述性分析，杨秋华等[8]研究结果显示：试验组病人每次导管维护费用平均为20 元，对照组病人每次导管维护费用平均为37 元。彭先美等[9]研究结果显示：试验组病人每次导管维护费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图5 两组病人每次导管维护费用比较的Meta 分析

2.4.5 病人PICC 留置期间SF‐36 评分 2 项研究[10‐11]报道了病人PICC 留置期间SF‐36 评分。各研究间统计学异质性较大(P＜0.000 1，I2=95%)。见图6。由于本指标仅纳入2 项研究，故对研究进行描述性分析，2项研究结果均显示：试验组病人PICC 留置期间SF‐36评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

PICC 是将外周中心静脉导管由外周静脉沿血管送入上腔静脉的一种方法，已发展为一种方便、有效、安全的置管技术。其适用于需长时间输液或需输注强刺激性、高浓度药物的病人，是肿瘤病人静脉化疗的最佳途径。PICC 导管留置时间较长，肿瘤病人化疗间歇期需带管回家并定期回院进行导管维护，如果出院后病人PICC 导管护理不当，可能出现血栓、静脉炎、感染、堵管、脱出、导管体外断裂等并发症，严重者必须拔管，影响治疗计划。如何避免院外并发症发生是关系到PICC 使用寿命和病人安全的关键问题[13]。国外PICC 带管出院病人的导管维护主要由家庭照护公司派专业人员每周上门1 次完成，出院后病人教育由家庭护士进行，并建立档案做好宣教记录。我国医院对出院肿瘤病人的管理常采用电话回访、市区范围内上门家庭回访、建立微信群提供健康教育等方式，联合多中心、多医院对肿瘤病人带PICC 导管出院后实施规范的延续性护理服务，制定符合国情的护理服务内容相关研究较少[14‐17]。受客观环境制约，我国医院护士为病人提供上门服务的模式实施不佳，社区护理服务中心护士上门服务模式仍处于不断探索中。本研究通过Meta 分析探讨社区管理模式在院外肿瘤病人PICC维护中应用的有效性和安全性，结果表明，与常规PICC 门诊维护相比，社区管理模式下PICC 置管并发症发生率显著降低，病人对PICC 维护指导的依从性提高。描述性分析结果显示：社区管理模式下病人导管维护花费的路途时间减少，每次导管维护费用减少，PICC 留置期间SF‐36 评分提高。

总之，社区管理模式可提高院外肿瘤病人PICC维护的有效性和安全性。社区管理模式使病人在社区就能完成PICC 日常维护，满足了病人在病情得到稳定后回归社会及家庭的强烈愿望，极大地方便了病人，减轻了病人经济负担。