《预防医用粘胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》解读

李 霞，胡艳玲*，万兴丽

1.四川大学华西第二医院新生儿护理单元/四川大学华西护理学院,四川610041;2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

随着医疗技术的不断发展，医用粘胶相关皮肤损伤（medical adhesive‐related skin injury,MARSI）开始逐渐受到人们关注。已有研究显示，MARSI 发生率为10.7%～58.3%[1‐4]。2019 年，英国一个由伤口护理专家、教育者和研究者组成的专家小组经过为期2 d 的讨论，形成了评估与预防MARSI 的国际共识——《预防医用粘胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》，该共识适用于使用医用粘胶设备的任何人，目的是提高目标人群对MARSI 及其对病人、保健专业人员和保健服务造成的负担的认识[5]。该共识提供了对MARSI 的评估与预防建议，以期在所有医疗保健机构形成标准化护理，同时强调针对MARSI 进行教育与培训的重要性。本研究就《预防医用粘胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》的主要内容进行简要解读，以期为研究人员理解共识并在临床实践中更好地应用提供便利。

1 MARSI 的定义

《预防医用粘胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》将2013 版MARSI 定义[6]简化为与医用粘胶产品或设备（例如胶带、伤口敷料、造口产品、电极、药物贴片和伤口缝合条等）相关的皮肤损伤。MARSI 通常发生于皮肤脆弱或完整性受损的病人移除身上医用粘胶产品后。任何使用医用粘胶相关产品的病人均处于危险之中，且随着使用粘胶产品频率的增加风险增加[6]。损伤可以造成病人明显的疼痛和应激、住院时间延长、社区治疗时间延长、医疗投入增加、伤口敷料使用增加、伤口延迟愈合、并发症发生率增加等。通过采取预防措施，可以最大限度地避免MARSI 发生。

2 MARSI 的分类及发生原因

根据损伤类型，MARSI 可大致分为3 类：机械性损伤、皮炎、其他类型损伤[6‐13]。不同类型的MARSI 发生原因及其特点见表1。

表1 不同类型的MARSI 发生原因及特点

3 造成MARSI 的常见医疗设备

造成MARSI 的常见设备包括血管通路装置、医用胶带、造口装置和伤口引流袋、伤口敷料、电极片、药物贴片和伤口缝合带。血管通路装置通常用敷贴覆盖和固定，在移除敷贴过程中可能导致表皮损伤。医用胶带使用范围包括固定气管导管、温度探头、胃管和电极等装置，外科胶带通常含有丙烯酸酯，其黏附性随时间增加。造口盘需要反复撕脱与粘贴，期间容易发生皮肤剥离，导致皮肤疼痛、发炎。许多伤口敷料边缘有粘胶剂，用于将敷料固定于伤口周围皮肤上。电极片、药物贴片和伤口缝合带接触皮肤的部分也都具有粘胶。

4 MARSI 的评估

4.1 危险因素 MARSI 危险因素分为病人内在因素和外在因素。内在因素包括病人处于极端年龄（新生儿和老年人风险较高）、脱水、营养不良、皮肤疾病、存在可能影响皮肤状况的潜在疾病（糖尿病、感染、肾功能不全、免疫抑制、慢性静脉功能不全）、水肿。外在因素包括皮肤干燥和使用pH 值不平衡的清洁产品、长期受潮以及长期使用皮质类固醇、化疗药物、抗炎药物和抗凝剂等药物、放射治疗、光损伤或暴露在紫外线下、反复粘贴撕脱含粘胶剂的产品。此外，糖尿病对免疫系统具有影响，病人皮肤屏障受损后感染风险增高，因此预防此类病人的MARSI 至关重要。

4.2 危险评估 每个人均有发生MARSI 的危险，即使皮肤看起来不容易损伤，在使用含粘胶剂的医疗设备之前也应进行常规评估，包括彻底的病史和体格检查，以评估皮肤总体状况[14]。而后在每次使用或移除粘胶剂时或观察巡视时，都应进行额外评估。评估期间需观察可能增加病人MARSI 风险的皮肤变化。全面的皮肤评估应包括3 方面：①视诊，必要时可触诊皮肤，其主要是评估皮肤的温度、颜色、湿润度、皮肤丰满程度和弹性、脆弱性、完整性；②观察将要或已经使用粘胶剂的局部皮肤是否有刺激或损伤迹象；③记录评估结果。全面的皮肤评估内容有助于确定病人是否处于MARSI 风险之中。

4.3 MARSI 评估推荐意见 《预防医用粘胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》针对MARSI 评估结果做出以下推荐：①进行皮肤评估后，可以给高风险病人发放卡片，标明他们有发生MARSI 的风险，以帮助病人将风险降到最低。在无法做到这一点时，可以在本地电子信息系统上实施电子警报。②所有MARSI 应记录在病人病历中，并告知病人及其家属损伤情况，留存受伤发生时或第1 次观察到损伤时的照片。MARSI 属于为病人带来的伤害，应在本地上报系统中进行上报。

5 MARSI 的预防措施

5.1 进行教育与培训 目前，许多医疗卫生专业培训课程未将MARSI 预防包括在内，今后应将MARSI 作为伤口管理和皮肤护理教育的重要组成部分。同时，应向各级保健专业人员和病人提供医用粘胶剂引起皮肤损伤的预防知识，教育与培训内容应包括皮肤准备、粘胶产品的粘贴与移除技术、皮肤保护屏障与除胶剂的使用。

5.2 了解医用粘胶剂的分类与选择方法

5.2.1 医用粘胶剂的分类 医用粘胶剂用于将敷料、饲管、导管和电极等设备固定在皮肤上，具有生物相容性、非致敏性、非刺激性和非细胞毒性的特点。粘胶剂可按照保障装置的安全程度大致分为普通粘胶剂（用于包扎伤口、固定静脉导管、固定非关键导管和套管）、柔韧粘胶剂（用于预计肿胀或运动部位的安全保障）、关键设备粘胶剂（用于固定中心静脉导管、鼻饲管、气管切开和造瘘口、造口袋）。

5.2.2 不同粘胶剂的优缺点 大部分胶带和敷料粘胶剂采用丙烯酸酯、硅酮、亲水胶体以增强附着力，部分采用聚氨酯[6,15]。不同医用粘胶剂黏附力、可复位性和渗透性不同。丙烯酸酯类粘胶剂具有价格较低、致敏性较低、对活体组织无害、透气、耐热、防潮等优点，但移除过程中容易造成皮肤损伤，不可重复使用，且随时间推移附着稳定性变差。硅酮粘胶剂具有与皮肤生理特性相容、可重复使用、移除时不易造成创伤、可在同一部位反复粘贴、防水保湿、可渗透、不致过敏等优点，但与丙烯酸酯类粘胶剂相比，价格较高，耐湿性较差，牢固性欠佳。亲水胶体附着力会随时间推移减弱，在移除过程中容易造成皮肤损伤。

5.2.3 医用粘胶剂的选择 应根据病人皮肤类型评估结果选择医用粘胶剂，评估内容包括：①粘贴部位活动度、水肿发生风险、潮湿程度以及外部环境暴露程度；②需要使用粘胶剂的时长，短期使用考虑塑料胶带，长期使用考虑纸胶带/布胶带；③是否被用于固定关键设备，短期使用考虑塑料胶带，长期使用考虑纸胶带/布胶带；④是否需要反复移除并重新粘贴；⑤病人年龄；⑥病人生活方式，如久坐、活跃程度；⑦病人所处环境，包括热、冷、湿、干条件；⑧病人皮肤类型，包括脆弱、干燥、多毛、晒伤、皱纹等；⑨病人健康状况，包括可能影响皮肤完整性的药物使用情况；⑩皮肤是否需要准备，是否需要清洗、干燥、备皮；⑪是否涂抹阻隔层；⑫皮肤是否需要补水，如果拟粘贴部位极度干燥，有无其他部位可选；⑬粘胶剂如何移除以及由谁移除，是否需要使用除胶剂，是否需要使用无菌或者非无菌除胶剂；⑭病人是否对粘胶剂过敏。根据评估结果，如果拟粘贴皮肤潮湿或者病人所处房间太热，可考虑选择丙烯酸酯；如果拟粘贴皮肤脆弱干燥，宜选择硅酮产品。粘胶产品选择具有个性化，不同病人可能需要选择不同粘胶剂，同一病人在不同部位、不同时间可能需要选择不同粘胶剂。

5.3 明确粘贴与移除方法

5.3.1 粘贴方法 应用粘胶相关医疗设备时，要遵循制造商说明，常见的安全、有效使用粘胶相关医疗设备的指导如下：①进行皮肤准备；②除术前皮肤准备和粘贴血管通路固定敷贴前皮肤消毒外，尽可能避免使用乙醇等可能造成皮肤干燥的产品清洁皮肤；③水分会降低粘胶的附着力，故应在干爽的皮肤上粘贴；④进行非张力性粘贴；⑤粘贴方向正确，如活动或在预期肿胀部位粘贴，产品应具有一定伸展度；⑥轻柔平滑的粘贴，使其无缝隙或褶皱；⑦在制造商说明书表明安全的情况下，才能撕下和重新粘贴粘胶产品；⑧在合适的部位使用粘胶剂，避免粘贴区域过大。

5.3.2 移除方法 移除医用粘胶剂时需遵循以下步骤：①松开粘胶剂边缘；②用一只手将皮肤向下压，另一只手分离粘胶剂和皮肤；③沿毛发生长方向靠近皮肤水平缓慢撕下粘胶剂；④按压皮肤的手指跟随粘胶产品移除进度缓慢向新暴露皮肤下移动，直至粘胶产品完全移除；⑤无边界透明敷贴也可通过松开敷料一角并水平向相反方向拉伸移除；⑥伤口敷料先缓慢松解各个方位粘胶剂，再将敷料从中心揭起；⑦如果需要，按照制造商说明书使用医用除胶剂松解粘胶剂。

5.4 进行疼痛管理 心理社会效应会影响病人疼痛体验，对疼痛的负面想法、情绪压抑、预期痛苦和焦虑均会加剧病人疼痛体验[16]。疼痛还会降低食欲，影响病人睡眠，进一步加剧应激反应，延迟伤口愈合[17]。卫生专业人员应提高对MARSI 的认识，意识到移除医用粘胶剂会导致疼痛，并可能导致病人焦虑。必须尽量减轻移除粘胶剂过程中的疼痛，预防MARSI 发生。每次更换胶带或敷料前需进行疼痛评估，遵循疼痛评估与处理指南进行疼痛管理。大多数情况下可以通过以下方法减轻疼痛：①检查病人在操作过程中是否舒适，减轻病人焦虑，控制房间温度，保证病人体位舒适等；②使用适当的粘贴与移除技术；③为病人提供操作相关信息；④考虑使用皮肤保护屏障和除胶剂；⑤伤口处敷料要确保其体积、形状和吸收性符合伤口要求。

5.5 皮肤护理 保持皮肤的最佳健康状态有助于保持皮肤完整性，减少MARSI 发生风险[18]。良好的皮肤护理包括：①将良好的皮肤护理融入日常生活，避免过度清洗皮肤，避免皮肤干燥；②注意保湿，即保持皮肤湿润，确保病人摄入足够水量，防止脱水，评估皮肤有无脱皮、开裂或干燥迹象，通过尿液颜色判断是否缺水，注意吸烟会使皮肤老化或脱水；③避免使用含乙醇产品、香水、染料或刺激性强的肥皂，推荐使用酸碱度平衡、无香味和防腐剂的肥皂替代品；④使用润肤剂作为防潮层；⑤护理干燥皮肤时宜轻轻拍打，不要揉搓，注意周围环境可能存在的危险，如尖锐物品、家具、设备和极端温度；⑥避免穿戴引起瘙痒或压迫皮肤的衣物；⑦注意防晒。

5.6 合理选择医用粘胶剂辅助用物

5.6.1 皮肤保护性屏障 皮肤屏障可以在皮肤和粘胶剂之间形成保护界面，从而减轻MARSI 发生风险。应在使用含粘胶剂的医疗设备之前使用屏障产品保护皮肤，并将其作为皮肤护理方案的标准程序之一；应向所有临床领域的保健专业人员广泛提供屏障产品，推荐使用不含乙醇的产品，以避免溃烂、破损、受刺激皮肤发生疼痛，如病人存在感染，则需查阅说明书以了解屏障产品是否无菌，是否能够用于破损皮肤。常用的屏障产品包括液体敷料和含硅酮的屏障产品。液体敷料较薄，能附着在皮肤上形成机械屏障，可减少更换敷料时的皮肤剥脱，部分敷料可用于受损皮肤，具有伤口保护作用，但也有一些敷料含有乙醇或乙酸乙酯，可引起刺痛，其易燃，不适合较深、全层的伤口。含硅酮的屏障产品能较好地贴合皮肤/组织，可建立干燥、防水、透明的屏障，但如果使用不当，可能影响粘胶剂附着力，且部分硅酮乳霜不适用于破损皮肤[19‐20]。

5.6.2 医用除胶剂 临床上将医用除胶剂用于移除粘胶剂和屏障产品的残留物，有助于将病人移除粘胶剂的不适和皮肤损伤风险降到最低。医用除胶剂包括以乙醇或有机溶剂为基底的除胶剂或以硅酮为基底的除胶剂。以乙醇为基底的除胶剂会引起刺痛，尤其是用于破损皮肤处时乙醇蒸发血管收缩，易导致皮肤干燥开裂。以硅酮为基底的除胶剂不引起皮肤刺激，可用于胶带或敷料边缘，将其轻轻揭起不留下黏性残留物，故可重复使用而不影响粘贴性[21‐22]。

5.7 预防MARSI 的相关推荐 ①始终按照厂商指导使用医用粘胶设备；②除胶剂在预防MARSI 中发挥巨大作用；③收治高危病人的机构采购医用粘胶设备和皮肤屏障产品时，系统应发出“同时采购除胶剂”提醒；④应基于临床实际情况决定是否使用无菌屏障产品或无菌除胶剂，对于感染风险较高的病人应考虑使用无菌皮肤屏障。感染风险较高的病人包括新生儿以及有开放性伤口、手术伤口、中心静脉通路、免疫功能低下的病人；其他病人使用皮肤屏障产品和除胶剂可被视为风险管理的一部分。

6 小结

《预防医用粘胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》主要面向需要使用医用粘胶设备的人，详细介绍了MARSI 的定义、分类与原因、评估方法、预防措施等，提供了评估与预防MARSI 的指导性意见。MARSI的全面评估包括身体内部因素评估和外部因素评估，其对选择合适的粘胶剂和粘贴部位具有重要意义。应采用适当的粘胶剂粘贴与移除方法，将粘胶剂对皮肤的影响降低。皮肤屏障和除胶剂的应用可以很大程度上预防MARSI 发生。目前，我国护士对MARSI 的认知情况和预防行为不理想，需要加强培训，以提高临床护士的预防知识水平，改善预防行为[23‐25]。